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椎管内麻醉镇痛与抗凝   

2008-11-19 15:42:30|  分类: 镇痛 |  标签: |举报 |字号 订阅

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2004年全国麻醉年会,吴新民教授有篇题为《椎管内麻醉镇痛与抗凝》的文章。节录一部分:

......

1.凝血功能异常的病人不宜施行椎管内麻醉和镇痛。

2.接受溶栓治疗的病人10天内不宜行椎管内阻滞。

如果导管已经放置在硬膜外腔,施行椎管内镇痛,同时必须进行溶栓治疗,应限制镇痛药物的使用量,能够产生最低的感觉和运动阻滞即可,以利于对神经功能的评估,并应该每2小时内对神经功能进行一次评估。停止溶栓治疗至少24小时后,才能够拔除硬膜外腔内导管。

3.服用阿司匹林等非甾体类抗炎药的病人可以施行椎管内麻醉和镇痛;服用新型抗血小板药物如塞氯吡啶(ticlopidine)、血小板膜GPIIb/IIIa抑制剂的病人应在停药14天后进行椎管内麻醉和镇痛。

4.皮下预防性注射肝素(5000u)的病人可实施椎管内穿刺、硬膜外腔内置管或拔管,皮下注射肝素4天以上病人应行血小板计数,除外血栓性血小板减少症后再行硬膜外腔穿刺、置管或拔管。

5.最后一次给予肝素后至少4小时,判定病人凝血功能正常后,才能够行椎管内穿刺、硬膜外腔内置管和拔管。椎管内穿刺、硬膜外腔内置管或拔管后至少1小时再肝素化。

6.给予低分子肝素后至少12小时再进行椎管内穿刺、硬膜外腔内置管。接受大剂量低分子肝素的病人,至少24小时后判断病人凝血功能正常,才能够进行椎管内穿刺、硬膜外腔内置管。给予低分子肝素至少12小时后再拔除硬膜外腔内导管,拔除硬膜外腔内导管后至少2小时再使用低分子肝素。

7.长期使用华法林的病人术前4~5天应停止服用华法林,并注意监测PT和INR。PT正常,INR<1.6时施行椎管内阻滞是安全的。

必须注意到,对于使用抗凝剂或溶栓剂时进行椎管内穿刺、硬膜外腔内置管或拔管是否会形成硬膜外腔血肿,至今还没有可供研究的实验模型,也没有大样本、前瞻性、随机研究,上述建议是麻醉学专家和研究凝血药物的专家,根据各种抗凝药物的药理特性提出来的指导性意见,供选择麻醉和术后镇痛时参考。麻醉科医师在为曾经或将要使用抗凝药物的病人进行椎管内阻滞和镇痛时,应该在椎管内阻滞作用消退后,使用低浓度、低剂量局麻药和麻醉性镇痛药行术后镇痛,必须定期监测病人神经系统的功能。感觉已恢复但运动未恢复,通常是由于椎前动脉痉挛或堵塞;感觉和运动均未能及时恢复,应考虑椎管内血肿形成,必须积极地诊断(MRI)和及时地处理(12小时内清除血肿),避免导致严重的不良后果。为完全避免出现椎管内血肿,可以使用外周神经阻滞完成手术和术后镇痛

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