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硬膜外麻醉并发症分析  

2008-11-19 19:07:03|  分类: 麻醉操作 |  标签: |举报 |字号 订阅

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中华麻醉学杂志编辑部曾经组织过两次麻醉并发症研讨会,其中硬膜外麻醉并发症所占的分量较

大。会议过去已经几年,类似的并发症时有发生,有必要就此分析讨论,引起更多人的重视。

根据收集的资料大致可以分为以下几种情况:

『局麻药进入血管内引起中毒反应』107例,

『局麻药进入蛛网膜下腔内引起全脊麻』72例,

『拔管困难和导管折断』54例,

『脊神经根损伤』31例,

『胆心反射』22例,

『截瘫』12例,

『硬膜外血肿压迫』5例。

一、 情况分析

(一)药物进入血管内引起中毒反应的发生率较高,某医院5075次硬膜外麻醉发生21例(约

0.4%)。穿刺至硬膜外腔发生出血还是比较多见,出血多时可改换穿刺点,再遇出血则应放弃硬

膜外麻醉。至于是否会发生硬膜外血肿,要考虑病人在术前是否有凝血功能障碍,是否出血量很

多不易停止,是否穿刺困难而反复多次穿刺不愿改换麻醉方法。

硬膜外穿刺出血,不一定都会发生药物中毒反应,要视损伤血管破口大小而定。报道中多认为导

管进入血管内,这种可能性较小,更大可能是硬膜外注药后升高了腔内压力,促进局麻药从血管

破口进入血液。尚需实验证实。要区别导管是否进入血管,在血凝固前观察流出速度和压力柱便

可推测。

(二) 局麻药进入蛛网膜下腔引起全脊麻偶有发生,处理不当会致死亡。某院25176例硬膜外麻醉

中发生6例(0.024%)。多为穿刺针刺破硬脊膜未被发现,或者是太硬的导管刺破硬脊膜,注射

试验剂量后发生全脊麻。及时发现和积极支持循环、呼吸,不至于死亡。

(三)拔管困难和导管折断时有发生,各医院发生率不一样,如2/16264(0.012%)、1/4559

(0.02%)及15/8560(1.8%)。除和导管质量有些关系外,过去导管是多次使用,质地变硬,易

刺破硬脊膜,且易折断。现在采用一次性导管,发生机会减少。拔管困难和置管顺利与否可能有

关,和体位改变也可能有关。打折之处多在导管进入硬膜外腔时,为收缩的肌肉所夹住,或为骨

边缘所卡住,用力拔时造成折断。一般断管留在硬膜外腔没有妨碍。某院一例断管遗留15年无后

遗症,我们一例也有15年之久。也有报道立即手术取出。

(四)神经根损伤,多是穿刺点偏离棘突中线,越过横突,在椎间孔附近刺伤神经根。多发生在

初学者。虽然病人在3~6月可愈,但痛苦很大且不能正常工作。导管在硬膜外腔刺伤神经根机会太

少,有报道硬膜外镇痛时,导管压迫神经根造成损伤。

(五)胆心反射造成的心动过缓较多见,容易处理,如果未及时处理,或者同时伴有低氧血症、

高碳酸血症以及严重的手术刺激,可发生意外的心跳骤停。这与硬膜外麻醉不完善有关系,为安

全起见多采用全麻。发生率无详细的统计资料。

(六)截瘫的发生较少,但后果严重,发生截瘫的原因与肿瘤有关者4例,术前应重视病史询问,

加强检查,病人可能没有预兆的症状和体征,硬膜外麻醉后才引起截瘫,可能与硬膜外腔压力升

高有关。硬膜外腔注入空气过量,结果在脊髓周围形成环状压迫。此外操作粗暴,直接刺入脊

髓,甚至置管注射局麻药,造成脊髓损伤。脊髓缺血也可导致截瘫,老年人硬膜外麻醉或肾上腺

素过量,易造成缺血性损害。

(七)硬膜血肿压迫,发生在以下情况:穿刺困难,反复操作,出血量多,形成血块。腹腔内压

力过高,如足月妊娠、腹水过多、腹内巨大肿瘤、肠梗阻等,硬膜外腔静脉发生怒张,穿刺时易

损伤出血形成血肿。有凝血功能障碍的,多数在麻醉前就放弃了硬膜外麻醉。

二、预防措施

(一)严格选择适应证

要严格掌握硬膜外麻醉的适应证。脊椎畸形者穿刺多半困难,勉强穿刺出血机会多。脊椎疾病如

椎管内肿瘤,脊椎结核伴有冷浓疡,脊椎外伤,曾作多次硬膜外麻醉者,都不应选作硬膜外麻

醉。凝血功能障碍者应为禁忌。特别要排除一些内科疾病,常有误诊为外科疾病而手术者更应警

惕。易发生血流动力学紊乱的病人,硬膜外麻醉是不适宜的。有报道一心肌梗死病人在硬膜外麻

醉下手术,上下肢驱血带后死于新的梗死。不要将硬膜外麻醉看作是简单技术操作,有求必应,

吊以轻心。

(二)改进操作技术

目前操作技术不规范,没有操作规程。多数危及生命的并发症与操作有关。现在多用侧穿法,穿

刺点离开棘突中线在1cm以内,穿刺针与皮肤垂直进针抵达椎板背面,渐向正中倾斜,在腰段可直

接探找黄韧带,在胸段则抵触棘突根部,穿刺针方向可向头端渐倾斜,每次倾斜约2~3mm,幅度不

宜过大,针尖不离开椎扳。抵黄韧带有质密感,针进入黄韧带后有落空感。主要靠手感,注射器

内气泡不压缩,只是客观反映,不宜过多注入液体或空气。穿刺成功后置管应该很顺利。置管前

应检查导管质量,包括硬度、韧性、有无折痕等。

如果穿刺针有出血,量多成滴应放弃穿刺。少量出血可以置管。如导管内有血回流很快凝固,应

拔出换间隙重新穿刺置管,或者放弃操作。至于硬膜外腔出血是否可注入止血药或溶栓药,目前

还无人尝试。一般是注入局麻药或生理盐水,如出现血肿压迫,经CT证实可考虑用溶栓药。

对穿刺有出血的病人,术后应随访观察。预计局麻药作用消失的时候,麻醉平面尚固定不变应有

警惕,及早作CT检查。争取早作处理,6h以后效果就不理想。

神经根损伤只能采用保守治疗。硬膜外腔发生粘连还很多,特别在多次硬膜外麻醉之后,发生的

症状和体征也不一致,有的无症状体征,有的双下肢乏力可达10年之久。硬膜外腔给药要极其小

心。

(三)局麻药和辅助药

试验剂量必不可少。必须记住每种药物的一次性总剂量。多种药混用,一次药量相当于每个药相

加后的一次总量,短时内这个总量是不能超过的。不管用药途径如何,药物中毒死亡不少,应毕

生注意。

辅助药尽量肌肉注射,减少静脉用药次数,防止抑制呼吸而又未及时发现。少用氟哌啶和氯胺

酮。

(四)拔管困难

报道取导管的方法很多,包括改变体位,注射局麻药,局部按摩,注射肌肉松弛药,骨盆牵引,

用秃头针顺原穿刺路径导入,甚至切开取出。也有待几天后再拔。拔断后继续观察有无后遗症,

不必大惊小怪。

总之,三句话:严格掌握适应证,规范操作方法,慎重用药。麻醉方法不是雕虫小技,考虑不周

全会造成生命危险。

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