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围手术期类过敏反应及其防治  

2008-09-10 14:15:18|  分类: 重症麻醉 |  标签: |举报 |字号 订阅

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王凤学 周锦  陈兴华

沈阳军区总医院麻醉科 

    在免疫学中,将抗原(或半抗原)再次进入预先致敏的机体并与其特异性抗体相结合而激发的不良反应,称为过敏反应(即Ⅰ型变态反应)。然而,临床所用的许多药物既不是抗原也不是半抗原,当其与机体第1次接触即发生反应,其临床表现与过敏反应相似,称此为类过敏反应或过敏样反应(anaphylactoid reactions)。 

    围手术期类过敏反应并不少见,且有增多趋势。其原因有:①临床应用的新药不断增多;②临床用药的复杂性;③反复给予同一药物或快速给药;④不适当的药物混合;⑤输液(血)用具的重复使用等。虽然经及时治疗大多数并无不良后果,但严重反应仍可致命,死亡率约6%。

类过敏反应的发病机制

    类过敏反应是非免疫反应,不需预先接触抗原物质,也无特异性抗体(IgE)参与。其机制有三:      

    1.药理性组胺释放   许多药物可直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞而释放组胺。其释放量与药物剂量和注射速度相关,小量或缓慢给药可减少组胺释放。

组胺是类过敏反应的主要介质,其他介质还有肿瘤坏死因子(TNF)、嗜酸细胞趋化因子、5-羟色胺、前列腺素、血酸烷素以及缓激肽等,病理作用与其血浓度相关。组胺≤1ng/ml并不引起症状。1~2ng/ml仅有皮肤反应,6ng/ml发生全身反应,>100ng/ml则发生严重反应。组胺对靶器官的作用见表1。

表1  组胺对靶器官的作用

部      位

效      应

组胺(H)受体

周围血管

心    脏

初期血管扩张

持续血管扩张

血管通透性增加

正性变力性作用

正性变时性作用(心房)

冠状血管收缩

冠状血管扩张

支气管痉挛

H1和H2

H2 

H1

H2

H2(某些H1)

H1 

H2 

H1

胃   肠

肺血管收缩

粘膜分泌增加  

平滑肌痉孪

粘膜分泌增加

H1

H2 

H1 

H2

    2.旁路途径补体激活   血浆补体主要有9种(C1~C9),加之亚型有30余种。可由传统和旁路途径激活而释放过敏毒素,后者使肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放血管活性物质(组胺占优势)。传统途径激活的链锁反应如下:C1→ C4 → C2 →C3→C5→C6→C7→C8→C9。

    旁路途径补体激活则越过C1、C4与C2,直接激活C3并介导以下各步反应。免疫反应可由此二种途径激活,而类过敏反应仅由旁路途径激活。

3.聚集作用   不适当的给药(速度过快或药物混合)使蛋白质与循环中某些免疫球蛋白(IgM或IgG)发生聚集。轻者在注射局部出现水泡和沿静脉走行的皮肤变红,也可发生胸、腹及蔓延全身的荨麻疹。此种聚集物如进入肺内,可发生支气管痉挛或休克。       

区别过敏反应和类过敏反应十分重要。如为前者,再次接触致敏物质(抗原)时反应增强,病人可致命;后者则不然,再次接触时反应不一定增强,甚至全无反应。

类过敏反应的临床表现

    过敏与类过敏反应主要作用于四个靶器官,而引起相应症状。

1.皮肤反应  组胺使皮肤血管扩张可出现红斑,通常为表皮组胺释放而无全身反应,但严重反应时几乎全身都有弥漫性红斑。除红斑外,血浆由毛细血管渗出可发生大片荨麻疹和水肿(眼睑最明显)甚或全身皮下水肿。

    2.心血管症状  低血压是常见症状,系因毛细胞血管扩张及血浆外渗使血容量锐减所致。皮下水肿层厚达1mm时,循环血量约丢失1.5L。若水肿层比此更厚,15min内即可发生循环衰竭,甚或心搏骤停。虽然组胺兴奋H2受体可使心肌收缩力增强和心率增加,但在低血压时不一定伴心动过速。

    3.呼吸症状  组胺兴奋H1受体,尤其在白三烯作用下可诱发支气管痉挛。此症可单独发生,或伴随其他症状出现。严重支气管痉挛伴有低血压时,可造成脑缺血而死亡。声门发生水肿时,则出现咳嗽、音哑、呼吸困难或喉痉挛。如渗出液漏至肺泡,则发生肺水肿。

    4.胃肠紊乱  组胺作用于胃肠道,可引起恶心、呕吐、腹痛和腹泻。

上述症状可于给药即刻发生(即刻反应),也可延至20min或几小时后出现(延迟反应)。症状多少和程度,取决于反应的范围及其严重程度。轻者只有表皮反应,重则发生休克甚或心搏骤停。Rign和Messmer按反应程度将其分为四级(见表2)。

表2     类过敏反应程度的分级

分  级

皮    肤

胃   肠

呼   吸

心血管

荨麻疹、红斑

荨麻疹、红斑

荨麻疹红斑

荨麻疹红斑

恶   心

呕吐、大便失禁

呕吐、大便失禁  

呼吸困难

支气管痉挛,发绀

呼吸停止

心动过速( >20次/min)

低血压(收缩压<20mmHg)

休  克

心跳停止

诱发类过敏反应的相关药物

1.静脉麻醉药  常用静脉麻醉药都有直接释放组胺的作用,其中硫喷妥钠的组胺释放率为90%,静注后常致皮肤潮红(尤其上半身),但为时暂短而无害。严重反应的发生率虽不高(1:3000),但有增加趋势。此外,戊炔巴比妥钠、氯胺酮、依托咪酯、普尔安、安泰酮、地西泮及异丙酚等,均可释放组胺。

2. 麻醉性镇痛药  吗啡常引起红斑和荨麻疹,组胺释放率几乎100%,以致使平均动脉压下降。哌替啶、芬太尼(释放率20%~25%)和阿芬太尼(10%)均有组胺释放作用,可引起红斑、恶心、支气管痉挛或休克。

    3.肌肉松弛药  苄异奎啉类肌肉松弛药(阿曲库铵等)都可直接释放组胺,释放量与药物剂量、注射速度和病人的特应性相关。

    4.血浆扩容剂  血浆蛋白和人工胶体(右旋糖酐、明胶类和羟乙基淀粉等)都可诱发类过敏反应。血浆蛋白输注过快,可致皮肤潮红、头胀、胸部紧缩感以及低血压。人工胶体中以右旋糖酐的反应最多,有者仅注1ml即发生反应。严重反应常见于老年、慢性炎症(骨髓炎、胆石症、风湿热、尿路感染及肠炎)病人,以及有个人和家庭变态反应史者。

    5.鱼精蛋白  注射后可引起心肌抑制、全身血管阻力下降、低血压、心脏传导障碍和支气管痉挛。对此药有接触史,或对海味品有变态反应史以及行输精管结扎或切除(1年后)者,可发生过敏反应。类过敏反应可由其组胺释放和旁路补体激活引起,有时只有低血压和肺血管收缩而无红斑、荨麻疹和支气管痉挛。

    6.血管造影剂  此类药物的应用逐年增多,偶可发生类过敏反应。尤其有造影剂反应史和其他变态反应史者,其危险性增至3~6倍。老年人较青年人更易发生,有胶原血管病或对青霉素过敏者也增加危险性,常因休克和喉水肿而致死。

7.白三烯  是过敏与类过敏反应的重要介质,产生白三烯的药物有非甾类抗炎药、消炎痛、乙酰水杨酸、扑湿痛、苏灵大和甲苯酰吡咚乙酸等。

8.抗生素  常见于头孢类与万古霉素等。

  必须指出,引起类过敏反应的药物不止这些。其实经静脉给予的物质几乎都有可能发生,包括氢化可的松和泼尼松。

类过敏反应的诊断

    类过敏反应发生时,可根据临床表现作出初步诊断。然而,仅凭一种症状作为诊断依据极不可靠。因类过敏反应的所有症状均不具特异性,尤其低血压和支气管痉挛更是屡见不鲜。据Flsher等观察的214例类过敏反应中,仅10例(<5%)有单一症状。因此,发现可疑症状时,首先应鉴别是否为其他常见因素所致。如大多数症状相继出现(尤其皮肤反应)并能排除其他原因时,则类过敏反应的可能性很大。吃鲭鱼、鲟鱼与河豚中毒有恶心、呕吐、荨麻疹、腹痛与头痛,类似过敏反应,但有食鱼史且在30min内发生。家族性血管性水肿,有遗传史且无荨麻疹。血管紧张素转化酶抑制药可致水肿,多在服药后数天至数年发生。哮喘病人有支气管痉挛,但不伴血管性水肿与荨麻疹。除临床表现外,为得到证实并弄清究竟是类过敏反应或过敏反应,还需作实验室检查。反应当时常用的检验有以下四种:

    1.血红蛋白与血细胞比容测定  其值升高表明血浓缩,过敏反应和类过敏反应均有血浓缩。但并不是所有病人都发生,尤其大量输液使血液稀释者。

    2.血浆lgE测定  水平升高表明有lgE参与,此为过敏反应的证据。但此法复杂且可因血浆丢失和输液(不含lgE)而稀释,故不够准确。

    3.测定补体C3和C4  类过敏反应时只激活C3,若C3和C4全部激活则是免疫反应。须注意,补体激活只证明反应仍在进行,当临床表现不明显时,则不必实行。此外,未发生反应者约30%也有补体激活。

    4.血浆组胺测定  其值增高为过敏或类过敏反应,并与其严重程度相一致。但有时虽发生致死性反应,组胺水平并不升高(尤其右旋糖酐反应)。

    5.白细胞计数  是一种简便而有意义的方法,在过敏与类过敏反应中其总数均减少,嗜碱性粒细胞往往消失。

在反应后24h内,可作补体转化、组胺释放和白细胞计数检测,后期则进行皮内试验、被动转移和肥大细胞脱颗粒试验。后三项中有两项阳性,则认为有lgE参与。皮内试验简单有效,严重反应后存活者90%可查明致敏药物。然而只有在严重反应后作皮内试验才有意义,用前试验并不能减少反应的发生。白细胞组胺释放试验不涉及免疫系统,有助于诊断类过敏反应,对肌肉松弛药尤其有用。类胰蛋白酶在通常血清中检测不到,过敏反应2h内肥大细胞脱颗粒时则大量释放。N-甲基组胺是组胺的代谢产物,可间接反应组胺释放。

类过敏反应的预防与治疗

    为预防类过敏反应,有人推荐对有过敏或不良反应史、几天内有两次接触同一药物史、70岁以上老年人以及有组胺释放的高危病人,预先给予H1受体拮抗剂苯海拉明0.5~1.0mg/kg口服或肌注,并用H2受体拮抗剂西咪替丁4~6mg/kg口服。如将其与肾上腺皮质激素联合应用,可增强效果。

    临床实践证明,药物预防效果并不理想,迄今仍无良策杜绝其发生。更实际的方法是,严格掌握用药指征,避免滥用药物。必须应用时,应选用最安全的药物且应缓慢注射(>10s),切不可随意将药物混合应用。给药用具(注射器、输液管),避免重复使用。

    一旦发生类过敏反应,如能及时而有效的救治则很少致命。轻度反应短暂而无害,可不治疗,严重反应则须紧急处理。首先终止给予可疑药物,立即仰卧吸氧并维护重要器官功能和防止继发反应。

     肾上腺素为首选药物,早期给予通过提高细胞内cAMP水平可防止组胺等介质释放。还能收缩周围血管、增加心肌收缩力、扩张支气管、消除喉水肿和荨麻疹。仅局部反应者可皮下注射1:1000肾上腺素0.3~0.5mg,小儿0.01m/kg。开始即处于休克的危重病人应静脉注射,首量2~5μg/kg(成人0.1~0.2mg)。因其半衰期短暂,故应反复给予或将其1mg稀释成250ml,以1~4μg/min速度(小儿则以1~1.5μg/min)持续滴注。

    肾上腺素的应用并非绝无危险,过强的α-效应可致严重高血压,甚至颅内出血。过强的β-效应可增加心肌耗氧量、诱发心律失常、心绞痛甚或心肌梗死。在缺氧和酸中毒时给予,可诱发室颤。因此先给予小剂量,并在纠正缺氧和酸中毒后给予,以策安全。

    肾上腺皮质激素没有即刻效果,但有免疫抑制和抗炎作用。早期使用,可缩短恢复期和防止晚期及延迟(4~6h)反应(氢化可的松200mg静注,6h 1次)。肾上腺素、异丙肾上腺素无效,可给予钙剂可增加介质释放,故应避免使用。

     1.低血压  应迅速开放静脉通路,在给予肾上腺素同时输注大量液体(1~4L),晶胶体液并用恢复血容量更快。也可给予苯海拉明(100mg)和西咪替丁8mg/kg。但即便此药达极量,也不能完全拮抗Ⅲ或Ⅳ级的组胺释放,故必须与肾上腺素、多巴胺或去甲肾上腺素联合应用。严重低血压病人,也可给予血管加压素。

    2.支气管痉挛  H1-受体阻滞药与肾上腺素并用还可治疗支气管痉挛,如不缓解应给予氨茶碱。此药通过抑制磷酸二酯酶以提高细胞内cAMP水平而解除支气管痉挛。首量5mg/kg,继之以0.5~1.0mg/(kg·h)连续滴注。同时给予吸氧及呼吸支持,并静脉滴注氢化可的松(200mg)或地塞米松。也可用沙丁胺醇(舒喘灵)气雾吸入。顽固性痉挛者,可给予异丙肾上腺素(1~5µg/min)。全麻病人,可改用氟烷、安氟醚或氯胺酮,有助于解除支气管痉挛。

    3.喉水肿  喉水肿时亦可用肾上腺素和H1、H2受体阻滞药,并用肾上腺素吸入。有进行性音哑或喘鸣时,应及早行气管插管。稍有耽搁待气道梗阻时再插管将不可能,此时需作环甲膜切开或气管造口。

    4.气道分泌物  气道分泌物多时可用阿托品,此药能减少细胞内单磷酸鸟嘌呤核甙的浓度,抑制脱颗粒反应并改善组胺所致的肺顺应下降、缓解支气管痉挛和减少粘膜分泌。应用咳必妥和间羟咳必妥,有助于咳出分泌物。

    5.心搏骤停  立即施行心肺脑复苏,按A、B、C、D程序进行。      

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