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麻醉前对呼吸系统的评估和准备  

2008-09-10 14:19:14|  分类: 基础知识 |  标签: |举报 |字号 订阅

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鲁开智 陈杰 顾健腾 文欣荣 崔剑 陶国才 

第三军医大学西南医院麻醉科

麻醉前对病人重要系统和脏器功能进行客观评估,完善麻醉前的各项准备工作,对提高围术期治疗的安全性具有重要意义。由于呼吸系统在麻醉中的特殊意义,不论我们准备采用何种麻醉方式,均应向患者及家属详细了解既往病史和现病史至关重要,特别是呼吸系统相关的症状。然后结合查体和实验室报告进行准确评估,才能针对个体进行恰当的麻醉准备。

1 呼吸道疾病史

患者近期两周内有呼吸道感染病史,麻醉前无任何症状和体征(即临床痊愈),围麻醉期呼吸道并发症发生率比无呼吸道感染病史者高数倍,因为他们仍处于呼吸道病理生理阶段,其呼吸道黏膜的应激性高。麻醉药物可引起腺体比正常生理阶段分泌更多的分泌物,引发气道平滑肌收缩的自主神经的兴奋阈值也降低,浅麻醉下的任何刺激(疼痛、分泌物、低氧等)都可以激发气道痉挛。呼吸道感染病史遗漏时,麻醉医师如果手术前查体认真仔细仍然可能发现阳性体征(咽部充血、呼吸音粗糙)。正值呼吸道疾病时查体有相应症状、体征,通过询问患病症状的发生和发展经过、用药情况,结合胸部X线片、血常规可以初步确诊。

择期手术时对有近期呼吸道感染病史或现病史的患者来说,力图降低麻醉引发的呼吸道并发症的发生率的最佳方案是“等待”,等呼吸道疾病临床痊愈1个月后,再接受麻醉。而急诊手术需要通过我们手术前充分评估和准备,将风险降到最低。

急诊手术时患者的外科疾病或外伤不允许我们选择麻醉时机,但强调任何急诊手术麻醉前都不能免去询问病史和查体,且需要更认真,准确判断与麻醉相关的病理变化,设计相应的麻醉方案,准备完善的应对措施和气管插管器材。

需要我们术前特别注意的是气道高反应性(airway reaction higher,AHR),AHR是指患者对各种刺激产生支气管过度收缩反应,具有可逆性支气管痉挛的呼吸疾病过程。哮喘是一种典型AHR的综合病征,以支气管对物理、化学、药物和(或)免疫刺激呈高反应性为特征。主要临床症状是发作性呼吸困难或胸闷,胸部听诊可发现弥漫性哮鸣音,呼气期较重。当气道发生异常收缩或支气管痉挛时,因呼吸气流受阻引起肺容量、最大呼气流速(PEFR)和胸壁顺应性变化,同时引起通气分布和灌流改变,严重者可发生低氧血症、高碳酸血症及心血管功能改变。偶发支气管痉挛并得到及时控制的患者,不致引起心肺功能损害;频发哮喘的患者可发生不可逆性的肺气肿,严重者导致右心衰竭。

  正常人群中AHR患者占10%。儿童哮喘发生率为1.7~4.7%,成人为2.0~6.2%。麻醉期间支气管痉挛发生率为0.16%。气管插管、呼吸道感染、经口内窥镜手术和气道阻塞等因素可增加支气管痉挛的发生率,而麻醉期间支气管痉挛常诱发于机械刺激。

  根据哮喘史和需用药物控制支气管痉挛的情况,可以将病人分成三类。第一类,患者有哮喘史,但数年来未急性发作,亦未使用药物治疗。物理检查和通气试验无明显异常,围手术期一般不会发生支气管痉挛。第二类,患者经常发生支气管痉挛,需常规预防性地使用支气管扩张药物,但在麻醉前检查时无明显喘息。该类患者需更详细地评估肺功能,测定FEV1、MEFR和FEF25%~75%,并与以往测定数值比较。如果测定数值不低于预测值的80%或不比以往测定数值差,可以在继续抗支气管痉挛治疗时安排择期手术。如肺功能试验显示患者有明显气道阻塞(测定数值低于预测值的80%或比以往测定数值差),该患者应属第三类,择期手术前需进行抗哮喘的系统治疗。第三类,患者有支气管痉挛,全身情况恶化或未使用适合剂量的药物治疗,该类患者的择期手术应延期进行,先采用系统药物治疗,直到支气管痉挛消失或全身情况恢复到较佳状态。如呼气流速或FEV1下降,可给患者吸入支气管扩张气雾剂后重复肺功能试验,评估气道阻塞的可逆程度。如果FEV1的增幅大于15%,可以认为属于明显可逆性气道收缩,提示进一步降低气道收缩性的治疗对患者是有益的。

  哮喘患者围手术期并发症发生率比非哮喘者高。未控制的哮喘或哮喘急性发作期的病人不应安排择期手术。麻醉前处理需考虑疾病的病因,术中注意病理生理变化,并加强围手术期的监测。麻醉科医生的娴熟技术、全身麻醉后早期恢复和手术后良好的镇痛及护理能明显防止哮喘发作和降低肺部并发症的发生率。除了麻醉和手术能产生肺功能改变外,术后控制呼吸和气道黏膜纤维功能异常亦可引起哮喘。

但是AHR患者麻醉期间发生的喘息并非都归因于哮喘发作,应该与肺水肿、支气管插管、肺栓塞、张力性气胸、胃内容误吸、气管导管机械性阻塞(如导管扭曲、分泌物或血块堵塞),以及过敏反应等进行鉴别,后者临床上也表现为呼吸困难,但在处理方法上可能相差甚远,如气管导管机械性阻塞时必须解除导管梗阻,张力性气胸者需立即进行胸腔闭式引流。另外,由于静水压增高引起的肺水肿和支气管痉挛的处理亦完全不同,前者对利尿药反应良好,而后者出现气道压力增高和低血压时往往需要补充液体。

2 术前检查与评估

2.1 麻醉耐受力估计

麻醉前要重点掌握有关病史和体检,以判断感染程度和肺功能减退程度,并据此进行细致的术前准备工作。下面列举常见的病史和体检项目。

2.1.1呼吸困难:活动后呼吸困难是衡量肺功能不全的主要临床指标。0级,无呼吸困难症状;一级,能较长距离缓慢平道走动,但懒于步行;二级,步行距离有限制,走一或二条街后需要停步休息;三级,短距离走动即出现呼吸困难;四级,静息时也出现呼吸困难。

2.1.2慢性咳嗽多痰:慢性咳嗽多痰术后极易并发弥散性肺泡通气不足或肺泡不张,术前应做痰细菌培养,并应用相应的抗生素控制感染。

2.1.3感冒:可显著削弱呼吸功能,呼吸道阻力增高可持续达5周,同时对细菌感染的抵抗力显著减弱,或使原有呼吸系疾病加重。

2.1.4哮喘:提示小气道明显阻塞,肺通气功能减退,但一般均可用支气管扩张药和肾上腺皮质激素治疗而获得缓解。哮喘病人围术期的呼吸系并发症可比呼吸系正常的病人高4倍。

2.1.5咯血:急性大量咯血可能导致急性呼吸道阻塞和低血容量,甚至出现休克,有时需施行紧急手术,麻醉处理的关键在于控制呼吸道,必须施行双腔支气管插管。

2.1.6吸烟:凡每日吸烟20支以上,并有10年以上历史者,即可认为已经存在慢性支气管炎,平时容易继发细菌感染而经常咳嗽咳痰,麻醉后则容易并发呼吸系严重并发症。

2.1.7高龄:老年人易并发慢性非疾病,并由此继发肺动脉高压和肺心病,这是高龄老人麻醉危险的重要原因之一。

2.1.8过度肥胖:体重超过标准体重30%以上者,易并存慢性肺功能减退,术后呼吸并发症可增高两倍。

2.1.9胸部物理检查:应注意患者的体形和外貌,极度肥胖、胸廓畸形或脊柱侧弯者肺容积可明显减少,肺顺应性下降,容易发生肺不张和低氧血症。观察皮肤和粘膜的色泽,有无苍白或紫绀。成人平静呼吸时频率超过25次/min是呼吸衰竭的早期表现。呼气费力常提示有气道梗阻。注意辅助呼吸肌是否参与呼吸运动。听诊时注意呼吸音的强弱、是否粗糙以及有无罗音,有高音调的喘鸣音提示小气道痉挛。

2.2 肺功能的估计

通气试验是评估气道疾病、气道收缩反应可逆程度及对药物治疗效果的常用方法。

2.2.1简易的肺功能试验:①屏气试验:正常人可以持续屏气30s以上,能持续屏气20~30s者麻醉危险性较小。<10s者,提示病人心肺代偿功能很差,麻醉手术风险很高。②测量胸围:深吸气与深呼气胸围差大于4cm者,一般没有严重肺疾患或呼吸功能不全。③吹火柴试验:深吸气后快速吹气,能将15cm远的火柴吹熄者,提示肺储备功能良好。

2.2.2肺功能测验:FEV1主要反映大气道阻塞程度,不能说明外周气道的精细变化。FEF25 %~75 %能较好地反映小气道状态。支气管痉挛时PEFR明显降低。MVV是一种呼气试验,急性支气管痉挛发作时不适用。流速-容量环是小气道疾病的敏感指标,能够同时评估用力相关部分的呼气和非用力相关部分的呼气。

临床上可以用术前测定的肺功能预测术后肺部并发症的危险性。当FVC小于预计值的50%、FEV1小于2L、FEV1%小于预计值70%或MVV小于预计值50%时,有发生术后肺部并发症的中度危险;当FVC小于15mL/kg、FEV1小于1L、FEV1%小于预计值35%或FEF25%~75%小于14L/s时,有发生术后肺部并发症的高度危险。

2.3 动脉血气分析(ABG)

动脉血气分析是评价肺功能的常用指标。在肺功能测验高度异常的哮喘患者(FEV1小于预测值的25%或PEFR小于预测值的30%),可见到高碳酸血症和/或低氧血症。当PaCO2大于45mmHg时,术后出现呼吸系统并发症的危险明显增加。

2.4 胸部影像学检查

胸部影像学检查用于发现或排除可引起呼吸功能障碍的胸廓、气管和肺组织的异常情况,如:胸廓畸形、脊柱严重侧弯、气管或支气管梗阻(包括气管外原因对气道压迫或牵拽以及气管内新生物引起的气道狭窄)、膈肌上移或运动障碍、气胸或胸腔积液、肺间质纤维化、肺大疱、肺气肿、毁损肺等。

3 麻醉前用药

苯二氮卓类药物有良好的镇静和抗焦虑作用,但对呼吸中枢有抑制作用,COPD患者对其尤其敏感,因此在用于呼吸功能障碍患者时应注意控制和调整剂量。镇痛药的使用目前仍有争议。吗啡能抑制由迷走神经介导的支气管痉挛,但又能升高血浆中的组胺浓度,引起气道阻力增加。虽作为麻醉前用药不大可能对气道产生直接或反射性作用的支气管痉挛,但镇痛药可使麻醉期呼吸抑制延长,故不主张麻醉前使用。抗胆碱能药物可解除迷走神经反射,减少气道分泌物,但会增加分泌物的粘稠度,不利于痰液排出。H1受体拮抗药具有镇静和气道干燥作用,而H2受体拮抗药则可诱发支气管痉挛,应避免使用。

因此,重视术前呼吸系统的评估将减少围术期呼吸系统并发症的发生,提高麻醉质量和保障病人安全。

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