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非心脏手术病人围术期心脏不良事件预测  

2008-09-10 14:35:20|  分类: 重症麻醉 |  标签: |举报 |字号 订阅

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卿恩明   赵丽云  董秀华

首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科

                   

     随着人类寿命的延长,老年人口所占比例日益增加,因病就医需手术者也逐渐增多。在老年人中多数患有各种心脏疾病、高血压、支气管炎等心肺疾病,心脏病人施行非心脏手术的术前评估是降低围术期心血管事件并发症和死亡率的重要步骤。围术期心血管系统的应激反应,可使心输出量增加,但心脏病患者中却会增加并发症和死亡率,术后死因包括心肌梗死、心律失常以及继发于心输出量减少的多器官功能衰竭。因此理想的术前评估与治疗,不仅可提高围术期的治疗效果,而且对病人的长期治疗也起到了一定的帮助。因此,如何合理评估病人的心脏功能,提高对围术期病人心脏突发事件的预防,是麻醉学乃至整个医学界面临的重大课题。

1 对病人临床特征的评估

    根据病史和体格检查的结果,可判断病人心脏的危险因素和心功能状况。根据病人的临床特点可分为高危、中危和低危(表1)。注意临床特点为中度危险的病人,尽管术前的心功能状况较稳定,但围术期的应激状态将会使其恶化,同时还要考虑合并症,如糖尿病、脑卒中、肾功能不全以及肺部疾患,这些因素均可影响围术期病人的恢复。

             表1  增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级

       高危

      中危

       低危

不稳定性冠脉综合征

急性(<1周)或近期(<1月)心肌梗死

失代偿性心力衰竭

有临床意义的心律失常

严重瓣膜疾病

  

稳定性心绞痛

超过一个月的心肌梗死

充血性心力衰竭病史

糖尿病(尤需胰岛素治疗者)

慢性肾功能不全(血肌酐>200mmol/L)

高龄、高血压和卒中史

左束枝传导阻滞

非特异性的S-T段改变

有CAD倾向者

2 对心脏功能的评估

    如果病人不能进行大于4个代谢当量(METS)的活动,则表明心脏功能较差。一个代谢当量为静息状态下的代谢率或休息状态下的耗氧量(3.5mL/kg/min)。少于4个代谢当量的活动有:驾驶(2METS)、洗碗(2-4METS)、步行速度£5km/hr(3.3METS)、打高尔夫球(2-3METS)等;超过4个代谢当量的活动有:步行7km/hr(5.3METS)、上楼(4.7 METS)、铲雪(5.1METS)、擦玻璃(4.9METS)等。询问病史,了解病人是否能有规律而不受限制地进行体能锻炼,一般情况下可以耐受手术的应激状态;相反,如果体育锻炼受到影响,则说明病人的心功能较差,手术后心脏功能有恶化的可能。总之,心脏功能欠佳病人与非心脏手术后短期或长期的预后均有关。

3 对手术种类造成心脏危险性的评价

    手术类型与围术期的心脏事件的发生率密切相关,心脏事件指充血性心力衰竭或心源性死亡或心肌梗死。据手术种类分为高度危险(心脏事件发生率³5%)、中度危险(心脏事件发生率³1%,<5%)、低度危险(心脏事件发生率<1%),见表2。

                   

                  表2  手术种类与危险程度分级

高危(心脏事件发生率³5%)

中危(心脏事件发生率³1%,<5%)

低危(心脏事件发生率<1%)

急诊大手术,尤其老年人

主动脉、大血管及外周血管手术伴大量失血和液体丢失的手术

胸腹腔内手术

颈动脉内膜剥脱术

头颈手术

骨科手术

前列腺手术

内镜手术

活检手术

白内障手术

乳腺手术

 4  无创性检查评价

    如果手术时间紧急,用于稳定病情的药物和机械措施必须得到保证,如主动脉内气囊反搏术。 若病人五年内曾行冠脉再通术、近两年内进行了系统的心脏功能评估,而未出现任何新的临床症状,则不必进行进一步的检查,否则要进一步考虑病人可出现的并发症、心功能状况与手术本身的危险程度。有高危临床特征的病人,如频发室性早搏、室性或室上性心动过速以及严重心动过缓(<50/min),未纠正前不宜手术,高度房室传导阻滞或病态窦房结综合征(SSS)致心动过缓者,应予临时起搏;中危临床特征病人多需做进一步的检查,糖尿病和高血压发生隐匿性心肌梗死和心肌缺血的可能性很大。低危临床特征的病人不必进行进一步的检查和分类,高血压病人术前应将血压控制在安全水平,即£145/90mmHg。 若病人临床特征低危、心脏功能状态良好并且行低危手术,则不必行进一步的检查;相反,病人临床特征为高危,心脏功能又差,而且又行高危手术,必须进行进一步的术前评价。而中等危险程度的病人,可采用b受体阻滞剂治疗或进行进一步的无创检查,若术前应激试验有严重的心肌缺血,则应用b受体阻滞剂以控制心率,还要考虑行进一步的有创检查和冠脉再通术。总之,无创检查在中等危险程度病人中最有价值。

无创检查可评价病人的心肌功能和灌注情况,心肌收缩功能的检查包括经胸超声心动图和放射性核素扫描,可得到左室射血分数(LVEF),但目前的研究认为LVEF敏感性较差。此外还有运动耐量试验、药理学应激试验,如潘生丁铊显影、多巴酚丁胺超声心动图阴性预测率很高,可达100%,但阳性预测率较低,不足20%。

有冠心病或怀疑有冠心病的病人,术前常规做心电图,术中密切注意ECG的变化,术毕直到术后48h均要常规连续监测ECG。对高危病人,某些生化指标如肌酸激酶-MB和肌钙蛋白也应在术后进行对比观察,围术期心肌缺血或心肌梗死可通过生化指标的变化、ECG新的异常、血流动力学恶化、胸痛性质和程度以及其他一些症状予以判断。

5  有创性检查评价

    若病人为不稳定性心绞痛或心肌梗死后有心肌缺血的表现,则需要做冠脉造影,一般来讲,术前是否需要造影与非手术病人需要造影的指针是一致的。有些无创性评价认为高危的病人,对药物治疗效果较差者,也可考虑进行冠脉造影;不稳定性心绞痛和无创性检查结果的中度或高度危险的病人,也需行进一步的有创检查,最后将有创性和无创性检查的结果进行综合评价,以最大程度地降低病人围术期的心脏并发症。

    冠脉支架术在经皮冠脉介入(PCI)治疗中的应用可高达80%以上,但在非心脏手术前应用存在一定的风险,因可导致支架血栓形成和术后出血。支架术后要常规进行抗血小板治疗,冠脉血栓的形成往往是由于支架术后抗凝治疗未到4周。ACC/AHC指南推荐冠脉支架术后要进行至少2周,最好4周的抗血小板治疗后再行非心脏手术,这样可使血管内皮细胞得到充分修复及彻底抗凝。

6 各种心脏病的围术期考虑

 根据病人心脏评价情况,要进行围术期或长期的药物治疗,有心绞痛的病人要采用阿司匹林、b受体阻滞剂、硝酸盐类药物治疗。如果应用b受体阻滞剂治疗后仍有心肌缺血的表现,则要加用钙通道阻滞剂。有心肌梗死者通常要用阿司匹林、b受体阻滞剂治疗。心力衰竭的病人EF<40%要采用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂,也可采用b受体阻滞剂治疗。对于高血压病人 ,术前应用b受体阻滞剂有非常重要的意义,尤其同时合并糖尿病者。 若确诊为有症状的主动脉瓣或二尖瓣狭窄者,要对瓣膜病进行有效的治疗和控制。有瓣膜返流的病人,要采用血管舒张药治疗,以降低心脏后负荷及返流量。吸烟者术前要戒烟以降低潜在的心肺并发症。术前或术后非心脏手术危险性的评估对病人存在的危险因素如冠心病、心衰、高血压、卒中以及其他心血管疾病的治疗均可提供合理的指导。对病人活动受限、有心脏杂音、心律失常、传导异常和/或围术期心肌缺血程度的评估和合理治疗,将会降低病人心血管系统的危险性。病人术后反复心肌缺血和/或术后有持续性心肌梗死表现,应对危险因素进行无创和/或有创检测,如冠脉造影,以进一步进行评价。鼓励病人进行锻炼和戒烟,接受合理的药物治疗,如抗血小板治疗、b受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂的应用以改善心脏状况,此外还要进行降血脂治疗。术前应用抗焦虑药。α2 受体激动剂如可乐定能减少去甲肾上腺素从突触中的释放,产生镇静与镇痛,并能减少术中心肌缺血。

对于高度危险的冠心病病人,应对b受体阻滞剂的剂量进行调整,使病人心率低于病人心肌缺血阈值(即导致病人心肌缺血的最低心率)的20%,但应保证冠脉的灌注压;纠正贫血,HCT<28%可增加心脏病人前列腺和血管手术围术期心肌缺血和心脏事件的发生率;目前仍主张输血,使HCT达28%以上。术后镇痛要完善,要防止因疼痛导致血中儿茶酚胺浓度的增高,可酌情使用血管紧张素转换酶抑制剂、阿司匹林等。心肌耗氧量增加时,宜避免使用正性肌力药。

对于先天性心脏病,凡有频发性肺内感染、严重发绀、晕厥或脑栓塞史、心脏扩大(心/胸>0.5)、严重肺动脉高压(MPAP>50mmHg)、PaO2<60mmHg、Hct>0.5、流出道梗阻、LVEF<0.4、伴器官功能障碍以及心脏复杂畸形者均属重症,麻醉危险性很大。发绀者术前每日至少吸氧3次,每次30min。若Hct>0.5,应予输液(10ml/kg)使其降至0.35~0.4。反复脑缺氧发作者,可采用b受体阻滞剂以缓解漏斗部痉挛并减少心内分流量。肺动脉高压者除每日间断吸氧外,可静脉滴注PGEl(0.05μg/kg·min~0.4μg/kg·min)或吸入NO(1 ppm~5ppm),也可滴注硝普钠或氨力农。必须保持动脉导管开放方能维持生命的心内畸形(如肺动脉闭锁、主动脉弓中断等),亦应滴注PGEl或PGE2(10 ng/kg.min~20ng/kg.min)。合并心力衰竭者应给予正性肌力药和利尿药治疗,心功能改善后再手术。

对于主动脉瓣狭窄患者,注意维持血流动力学稳定,尤其是维持主动脉根部舒张期血压以保证冠脉灌注。避免血管扩张而降低全身血管阻力,腰麻和硬膜外麻醉引起全身血管阻力降低,因此为相对禁忌。主动脉瓣关闭不全应避免心动过缓,二尖瓣狭窄在麻醉时可发生心律失常、肺水肿和心肌缺血。应避免低血钾,注意预防心动过速,尽量维持窦性心律,避免高碳酸血症和体温过低。二尖瓣关闭不全注意维持心输出量,避免心肌抑制、心动过缓与血容量不足。

心衰人群发生率为1~2%,大于75 岁的老年人中发生率高达10%,与麻醉引起的死亡率增加具有相关性。心脏射血分数小于40%的患者如果未经治疗,有三分之一在一年内死亡。心衰患者的心输出量降低,因为在左心室舒张末容量相同时,其每搏输出量比正常心脏减少。心脏Starling 定律证明了左室舒张末容量与每搏心输出量的关系。由于衰竭的心脏增加每搏心输出量的能力受限,因此对前负荷增加的唯一反应就是增加心率,后者可引起心肌缺血。另外,左室舒张末压力增加有降低心内膜血流的趋势。药物治疗可包括ACE(血管紧张素转换酶)抑制剂、利尿剂和硝酸盐。在某些轻至中度心衰患者中,心脏选择性β-受体阻滞剂可用于控制心率,但其危险在于它们可以阻滞低位交感活性,射血分数(EF)小于30%说明是重度心衰。安全麻醉措施包括适当的心室充盈(使用利尿剂和硝酸盐能使前负荷减少),维持心肌收缩力(正性肌力药),以对抗用麻醉药物对心肌的抑制作用。

此外,心脏病人急症非心脏手术经术前必要准备后可立即实施,但应采取必要的药物治疗和应激措施,如主动脉内球囊反搏、备好除颤器等,决定病人是否需要预防性的冠脉再通术,最近五年内是否行CABG手术或两年内是否进行系统的心脏功能评价,若无新的心脏状况恶化征象,则无需进行进一步的检查。对病人已有临床特征的危险程度进行分级,对心脏功能进行评估, 对手术的危险程度进行分级,最后综合病人的各项检查资料,对病人做出总体评价。如中危病人:①体能状态在4METs以下,应行进一步检查,如ECG运动试验和同位素测定,阴性者可施行手术,阳性者应行冠状动脉造影和进一步内科治疗;②体能状态在4METs以上,中危和低危病人可施行手术,高危病人应进一步检查、评估和治疗。 全身情况较好或低危病人:①病人体能状态在4METs以下,拟行高危手术,需进一步检查。无心肌缺血者可施行手术,反之则应作冠状动脉造影及内科治疗;②病人体能状态在4METs以上,可施行手术(见表3)。

表3  不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估指南

    外科手术的危险程度

                                临床特征分级

  

    高危             中危                          低危

           心功能差     心功能好        心功能差       心功能好

高危(心脏事件发生率³5%)

   急诊大手术,尤其老年人

主动脉、大血管及外周血管手术

伴有大量失血和液体丢失的手术

中危(心脏事件发生率³1%,<5%)

胸腹腔内手术

颈动脉内膜剥脱术

头颈手术

骨科手术

前列腺手术

低危(心脏事件发生率<1%)

内镜手术

活检手术

白内障手术

乳腺手术

                           

 

取消或      进一步检查     进一步检查          进一步检查      不需检查可手术

延缓手术

取消或     进一步检查    不需检查可手术       不需检查可手术   不需检查可手术

延缓手术

取消或     可能检查     不需检查可手术        不需检查可手术   不需检查可手术     

延缓手术

7 手术前是否需预防性的冠脉再通?

    对于CAD病人,经皮冠状动脉成型术(PTCA)和冠状动脉旁路血管移植术(CABG)是长期有效的治疗手段。因围术期非心脏手术的心肌梗死病人动脉硬化斑块破裂、随后血栓形成和心肌耗氧的增加,均可增加心肌梗死病人的危险性,因此,在非心脏手术之前进行冠脉再通将会降低病人手术的危险性。但必须考虑以下3个因素:冠脉造影和冠脉再通术的危险性不能超过预期的非心脏手术的危险性;冠脉再通术必须明显地降低施行的非心脏手术的危险性,危险降低的程度要大于冠脉造影和冠脉再通的危险;冠脉再通的恢复时间要小于预计的非心脏手术,尤其是急诊手术,切不可耽误。但必须提出的是,非心脏手术必须在施行PTCA手术后30-40d才可手术,否则可造成PTCA术后抗凝治疗的不彻底或/和由抗凝治疗导致的大出血。但有研究证明,手术前预防性的PTCA对非心脏手术无益,90d内并不能改善心脏病人非心脏手术的预后。而对施行CABG手术者,至少30d以后行非心脏手术。若非心脏手术无法延迟到30d以后,则不主张行CABG术。

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