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yanghonggang163的博客

 
 
 

日志

 
 
 
 

β受体阻滞药在围手术期的应用  

2008-09-10 14:45:30|  分类: 基础知识 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张义长

西安交通大学医学院第一医院麻醉科  

β受体阻滞药,又叫β肾上腺素受体阻断药(β-abrenoceptor blockers),能与去甲肾上腺素能神经递质或肾上腺素受体激动药竞争β受体,从而拮抗β型拟肾上腺素作用。自1963年Smith 发现普萘洛尔以来,各种类型的β受体阻滞药逐渐被研制,并应用临床,并形成庞大的β阻滞药家族,目前共有三类9种之多。但既往该类药物主要用于治疗高血压、心律失常、甲状腺机能及冠心病等疾病的治疗,对于左室收缩功能不全和慢性充血性心衰(CHF)被视为禁忌症。近10年来国内外医学专家大量的实验及临床验证,β受体阻滞剂除对高血压、心肌梗塞、心律失常疗效满意,还对慢性充血性心衰,无症状性左室功能不全的高危病人治疗收效良好,建议对心衰治疗应用β阻滞药早用比晚用好。因此,对麻醉专业医师熟悉和掌握β受体阻滞药的药理作用、用途、用量、选择用药指征,更好应用于围术治疗至关重要。

理化结构

受体阻滞药化学结构与效应的关系如下:①侧链氨基上带有一异丙基或更大的取代基有利于与β受体结合;②脂肪侧链上的羟基是药物活性所必需;③β碳原子上的羟基使分子具有旋光性,左旋体的生物活性大右旋体,所惟药物性能可靠歌曲稳定。图1

见图1  β受体阻滞药的化学结构

药物分类:

β受体阻滞药都可以拮抗β肾上腺素受体信号的转导,根据其不同的附加特性,可大致分为三类:第一类为依赖选择性β1,主要有美托洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔,第二类为非选择性,β1、β2主要有普萘洛尔、吲哚洛尔、纳多洛尔、噻吗洛尔,第三类为选择和非选择性类α、β,主要有拉贝洛尔,另外还β3阻滞剂,β3有ICI118551、CGP20712A。

β受体阻滞剂分类及药理特性

药物名称

内在拟交感活性

膜稳定作用

脂溶性clgkp

口服生物利用度(%)

血浆半衰期(h)

首先消除%

主要消除器官

非选择性β受阻滞剂

普萘洛尔(propranolol)

纳多洛尔(nadolol)

唑哚洛尔(timolol)

吲哚洛尔(pindlol)

选择性β受体阻滞剂

美托洛尔(meloprolol)

阿替洛尔(arenolol)

艾可洛尔(csmold)

醋丁洛尔(acebutolol)

α、β受体阻滞剂

拉贝洛尔(labetalol)

0

0

0

++

0

0

0

+

±

++

0

0

±

±

0

0

+

±

3.6

0.7

2.1

1.75

2.15

0.23

-

1.5

-

~25

~35

~50

~75

~40

~50

-

~40

~20

3~5

10~20

3~5

3~4

3~4

5~8

0.13

2~4

4~6

60~70

0

25~30

10~13

50~60

0~10

-

30

60

肝、肾

红细胞中

分解

*辛醇/水分配系数

β-阻断药主要临床作用

1、控制和治疗高血压β1受体阻滞剂,可使心率减慢,心肌收缩力减弱,心脏排血量下降、血压下降,目前也常将作为治疗高血压的—线用药。β阻滞药用于围手术期控制和治疗高血压,抑制气管插管和麻醉苏醒期的心血管反应。β-阻滞药还可以麻醉控制性降压[1],收效良好。

2、治疗和预防心律失常  心脏病人在施行非作脏手术时和心脏手术后均可发生心律失常。交感神经张力和增加在房性和室性心律失常的发生中起重要作用,β阻滞药可降低交感神经张力,从而可预防心律失常所致的心性猝死。房颤是心脏术后常见的并发症,CABG术后发生率为32%,心脏瓣膜置换术后则为42~49%,CABG和联合瓣膜置换术后为62%。应用β阻滞药预防术后房颤,越来越受到人们的重视。大量统计资料表明,接受β阻滞药的心脏手术病人术后房颤发生率为9%~10%,而用安慰剂的对照则为20%~34%。

3、预防心肌缺血、保护心脏,β组滞药对心肌保护作用倍受人们的关注,是治疗缺心性心脏病的主要手段之一,且收效令人满意。Yeager,等对一组周围大血管手术病例进行对照研究,结果表明,术前和术中应β阻滞药使围手术期心肌梗死发生率降低50%(P=0.03),而应用硝酸甘油、钙离子通道阻滞药或者血管紧张率转换酶抑制药(ACEI)未显示有降低围手术期心梗的效果。Wallace等对240例患者冠心病危险因素的非心脏手术病进行前瞻性随机对照研究,结果表明,麻醉诱导前30min用阿替洛尔并维持到术后7d的阿替洛尔组与应安慰组相对比,术后2d内心肌缺血率减少1/2,7d内心肌缺血发生率减少2/5。有人报导[6],将术前有心肌缺血拟行周围大血管手术的26例病人分成两组,即艾司洛尔组15例、术后在到达恢复室之前给艾司洛尔100mg/kg-1.min-1静脉输注,每小时调整一次输液速度,心率控制在≥70次/min,安慰组11例静输生理盐水。48h动态心电图观察结果表明,艾司洛尔组15例中发生心肌缺血为33%,安慰组11例中发生率占73%,两组有显著差异意义(P<0.05),艾司洛尔组1例发生不急定性心绞通,安慰组1例发生急性心梗。他们认为对高危心血管手术病人、术后应用艾司洛尔,严格控制心率可显著减少术后心肌缺血的发生率。

β阻滞药对心肌的保护作用有不少的报导,Mehlhorn等在动物实验的基础上,对两组60例行多支CABG的病人随机观察对比,艾司洛尔组将含有艾司洛尔的温血持续灌注冠状动脉,对照组用常规晶体心脏停液。两组血管移置支数和主动脉阻断时间基本相同。结果提示:β阻滞药对心肌保护作用优越于对照组。主要表现为,艾司洛尔组动脉冠状窦乳酸盐浓度差[(-0.1±0.2)mmol/L]小于对照组[(-1.0±0.6)mmol/L];β阻滞药组(艾司洛尔组)主动脉阻断前后心肌含水量无明显变化,对照组阻断后显著增加。以热休克蛋白、细胞粘附分子I等作心肌损害指标,两组结果对比表明,β阻滞组较对照组为轻;停转流后β阻滞药组需要多巴胺的量[(2.9±2.5)mg.kg-1.min-1]少于对照组[(5.0±2.3)mg.kg-1.min-1].

4、纠正慢性充血性心力衰竭,既往认为慢性充血性心力衰竭是β阻滞药的禁忌证,近10年来人们的认识发生很大的变化,β阻滞药已成为慢性心衰综合治疗主要组成部分。尽管大量的临床实践证明β受体阻滞药能显著改善心衰患者的发病率和死亡率,但仍有部分临床医生不愿给心衰病人用此类药物,怕病性加重或恶化,慢性充血性心衰竭,衰竭心脏的肾上腺素受体被激活,通过增加心肌收缩以支持心功能。但长期的肾上腺受体信号转导在衰竭心脏中是有害的代偿机制。去甲肾上腺素是对心脏有特别毒性的物质,在心衰时的浓度可损害心肌细胞。在衰竭心脏中β受体通路去敏感化改变是一种适应性改变,抑制β受体信号转导有助于这种内源性抗肾上腺素受体的机机制,这是治疗慢性心衰时应用β阻滞药理论基础。大量的β阻滞药治疗心衰研究结果表明,第二代与第三代β阻滞药在治疗心衰的效果较第一代为好,且不良反应为少。

第一代药物普萘洛尔开始应用时引起心肌收缩力降低,并使体血管阻力增加,从而导致心排血量显著降低,对药物不能耐授发生率超过20%,第二代与第三代β阻滞药对Ⅱ、Ⅲ级心衰病人治疗及预后效显著。第二代药物不阻滞β2受体,可使心肌功能仍得到支持,而且由于外周血管β2受体未被阻滞。反射性血管收缩性轻,故心排量和器官灌注减少也较第一代药物为轻。第三代药物可降低后负荷。从而抵消其负性肌力作用,故布新洛尔不降低心排血量,而卡维地洛则使之轻度增加,布新洛尔而授率约98%,卡维地洛约为92%。

在2004年欧洲心血管年会上,专家们肯定于β阻滞类药物的治疗心衰的效果,认为它抗心衰效果显著、安全、不良反应轻,建议早用较晚用为好,勿容迟疑。他们长期临床验证,用β阻滞药治疗慢性心衰3个月,可使心肌收缩能得到改善;治疗4-12个月,可使心脏体积缩小,心室形态趋于正常(心脏重塑)。β阻滞药与ACEI联合应用,治疗效果更为理想。虽则β阻滞药治疗慢性心衰收效良好,但它的引起昏晕、乏力、血压下降,严重窦缓、猝死等不良反应,国内外时有报导,故对慢性心衰病人在使用时除有效掌握适应症,药物作用及用量之外,还要严密的观察心率,血压、心电图及病情变化。如心衰恶化,出现严重的心动过缓,房室传导阻滞,应及时减量或停药。对心衰有下列情况应用β阻断药应视为禁忌,①气道反应性疾病;②伴心动过缓的窦房结或传导系统疾病,③心衰伴血液动力失代偿的患者,④非心衰患者,但有活动性哮喘病人。对稳定的哮喘病人如病情需要可接受塞利洛尔200mg/d,或阿替洛尔25mg/d。全麻诱导插管前并可喷沙丁胺醇可减轻气道反应。

围术期如何用好β阻滞药

在使用β阻滞药时应选择好适应病症,了解并掌握它的药理作用、用途、用量,并选择恰当的药物,严格掌握期禁忌症,避免或减少不良反应的发生,为了安全、有效的用好β阻滞药,通常注意以下几个问题;

系统有效的控制原发病症,把预防疾病加重应放在首位,如肺心病应选用有效的控制肺部感染,甲心病人先治疗原发病对治疗更有益处,优化基础治疗,对大部分的病员会有好处,选择好恰当的药物,因为β阻滞类药物之间差别比较大,并非任何β阻滞剂均有效。对于一般病人可先静注迅速的代谢短效β阻断药,用艾司洛尔以评估其效果;如无不良反应,可长期口服第二代或第三代β阻滞药,对慢性心衰病人选用卡维洛尔,比较安全有效,是美国FDA目前唯一推荐用于慢性心衰的β阻滞药。卡维地洛、美托洛尔等新脂性药物主要在肝内代谢、肝功不全病人应须试量;阿替洛尔属亲水性药物则由肾脏清除,有肾功能障碍者须减量使用。

慢性心衰应用β阻滞药使用剂量应由小渐大,试探性逐渐视病情递增,一旦使用应无限期维持治疗,突然停药必然病情恶化。

临床应用β阻滞药中常可引起心动过缓和低血压,一般可用阿托品处理,如若无效,可给予高血糖素。高血糖素的心脏兴奋作用不依赖β受体,故对β阻滞中毒时仍有效。并且有不增加儿茶酚之作用,不会引起心律失常。高血糖素首次剂量5mg/kg静后5-10min达值,维持20-30min。

高血压合并糖尿病是否可用β阻滞,众家褒贬不一,一般认为非选择性β阻滞药能推迟胰岛素所致血糖恢复到正常水平时间,掩盖低血糖表现。由于低血糖时间长,引起血中高肾上腺素,加上β1与β2受体都阻滞,α受体激动无β受体来对抗可能出现严重反应,甚至惊厥[9],然有人报到新的选择性β阻滞药如比索洛尔等使用临床,这些不良反应很少发生。

总之,在围手术合理、恰当的用好β阻滞药,对防治高血压、甲亢,控制心律失常,保护心肌减少心肌02耗,预防心肌缺血,纠正心衰大有益处,应尽量坚持按照医嘱用药,增加围术期病人安全系数。

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