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麻醉死亡率的影响因素及其对策  

2008-09-10 14:54:58|  分类: 重症麻醉 |  标签: |举报 |字号 订阅

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   阮祥才

   广州市第一人民医院麻醉科 

近年来麻醉的安全性得到很大的提高,而麻醉对于手术患者死亡率和发病率的影响仍较受关注,本文拟综述相关文献,希望能够分析其影响、找出其原因和采取针对措施,以进一步改善麻醉的安全性。

1 麻醉相关死亡率

1999年美国医学机构(Institute of Medicine,IOM)下属卫生保健质量委员会的报告指出,近年来麻醉安全得到了显著改善,已证实的麻醉死亡率由二十世纪八十年代的万分之二下降到二十世纪末的二十万至三十万分之一,而且这一数据也不能反映为一定与麻醉相关,理由如下:①围手术期死亡的原因经常是很难确定的,很多情况下难以肯定是否一定与麻醉或术中管理有关;②真正手术室中死亡的情况非常少见,而病情很差或很不稳定的病人一般都会转到ICU进行进一步的监护、治疗,如果这类病人在CIU死亡,人们就不太会把死因归咎于麻醉医生所负责的麻醉和术中管理了;③病情极差患者或接受复杂的大型手术者,手术后发生并发症或死亡,可能多由其患者本身的生理或病理状况所致,而较少归咎于术中麻醉医生的管理能力。所以说,很难准确判断麻醉对手术病人发病率和死亡率的影响,但是这不影响近年来麻醉安全性得到明显提高的事实论断。

2手术死亡率的影响因素

心脏的不良事件如心肌梗塞、心肌缺血、充血性心衰和心律失常,均可导致麻醉时或麻醉后的早期患者死亡,围术期呼吸系统并发症和轻度体温下降可增加发病率。一些直接由麻醉引起的意外情况如低氧血症、气管导管误入食管或无法进行气管插管和机械通气等的发生率都很低,而这些意外情况的发生至少在一定程度上是由于设备的技术性故障或监测不足所致(见表1)。

Fasting等分析了1996年至2000年的5年期间83844例麻醉,发现死亡率低于二十万之一,这样低的死亡率,就很难分析麻醉严重并发症和预后的影响因素,也就难以提出相应的预防策略。死亡及严重并发症等麻醉并发症的发生一般是多因素、进展性的,单一因素逐步加重亦会引起不良事件的发生,这些因素一般是一些严重但又不至于致命的问题。为解决前述的分析难题,大家开始转而分析麻醉期间相对多见的严重但非致命性问题(由高年资麻醉医生确认),这些问题可能会进展为不良事件,或者可直接引起严重不良事件,也可能根本不会对病人的预后产生任何影响,这就是“差一点就出问题(near misses)”的问题,这些问题是防治性策略的着眼点。在航空、核能源和其他一些高危工业领域,这种“差一点就出问题”分析方法已被证实可有助于分析原因,从而提出相应的策略和降低事故的发生率,因此,其在医学领域尤其是麻醉这类低死亡率领域的应用前景亦很被看好。

3术中发生严重问题的对策

5年期间83844例患者术中严重但非致命性问题的发生率为0.4%,其中由麻醉方面为主要原因者大约占1/3,包括气管插管问题、全麻苏醒问题、过敏反应、心律失常和血压过低等,而一些简单的措施就预防麻醉方面原因的三分之二。研究发现术中严重但非致命性问题可使三分之二的病人手术延期或被迫进入ICU。

3.1血压过低

最常见的术中严重问题是血压过低,但血压过低的定义在文献中并不统一,多倾向于以血压降幅大于基础值的30%且维持5分钟以上,或降低50%以上为标准。有报道患者在手术室出现低血压,即使只维持1分钟的时间,也会增加术后1年的死亡率,这一结果仍有待进一步的资料证实。术中低血压增加围术期危险的报道已有多年了,但是也有人发现硬膜外麻醉期间,故意将血压降低使平均动脉压维持在45~55mmHg水平,并不会增加术后4 个月的发病率,该作者认为低血压增加围术期危险的结果,可能与低血压的诱因如血容量不足、心肌功能障碍、败血症或麻醉药物过量等的关系更为密切。

术中严重血压过低主要原因多为基础病情(75%)所致,其次为手术出血(14%),麻醉因素所占比例(11%)较小,因此术中严重血压过低有效预防措施是加强围术期评估、精确调节诱导药物用量。Fasting等发现麻醉因素所致的循环衰竭案例多见于椎管内阻滞,其中近半是由于阻滞前没能有效纠正患者的低血容量。

3.2气管插管问题

没有预料到的困难气道患者很可能会发生低氧血症,并会进展为严重不良事件,而被评估了的困难气道的危险性却很小。术前气道评估方法有很多,其中张口度和头颈活动度就是简单有效的方法,而Mallampti评分最为公认。因此可以认为术前常规进行气道评估可降低术中风险。

气道问题发生率比较高且可引起死亡或严重并发症,Rose等报告0.4%的全麻病人需要喉镜暴露3次以上,0.3%的患者采用喉镜技术插管失败;Fasting等发现0.2%的患者会出现气道问题,但均未引起死亡或严重并发症,作者认为预后良好的原因是其1/3的患者在发现插管困难后就停止插管尝试,有2例患者选择气管切开,因此推荐及早停止困难插管的插管尝试。

3.3麻醉苏醒问题

关于麻醉苏醒问题的报道较少,因为麻醉苏醒期间多表现为气道或通气的问题,很多研究将只归于气道方面,主要为麻醉因素所致。气管导管拔管前错误评估残余药物的作用和患者呼吸功能是这些气道或通气问题的首要原因,常规进行肌松功能监测还有难度,很多病人由于麻醉后恢复室容量有限而只能在手术室拔管,因此可以考虑采用延迟拔管来应对麻醉苏醒问题。报道显示面罩或喉罩通气麻醉患者无严重的苏醒问题。

3.4心律失常

心动过缓和心搏停顿是术中较常见的心律失常类型,主要原因多为麻醉因素或患者本身病情,尤其多见于椎管内麻醉,但总体上心律失常的发生率较低,可能是因为椎管内麻醉期间出现心动过缓和低血压多会得到及时处理。有报道局麻药误入血管可引起室性心律失常,提示局麻时亦需要备用复苏设备。因此,根据病情选择麻醉方式和常规应用基本监测是心律失常的可能对策。

3.5过敏或类过敏反应

Fasting等的统计显示,近40000例使用肌肉松弛剂的全麻患者中有13例术中出现了严重过敏或类过敏反反应,其中3例使用琥珀胆碱,10例使用非去极化肌肉松弛剂。严重过敏或类过敏反反应的总体发生率介入1:4500到1:6400之间,大约1%的过敏或类过敏反应休克患者会出现严重的神经系统后遗症或死亡,这种休克往往只表现为低血压,而没有其他的过敏或类过敏的症状,麻醉医生应谨记给药后出现严重低血压时要及时排除过敏或类过敏反应。过敏类的问题是很难预防的,但早期诊断、及时有效的处理是改善预后的关键。

4基本监测的应用

人为错误可以减少,但是难以避免,麻醉期间也是这样,资料显示术中不良事件常常与人的因素有关。麻醉医生是麻醉期间病人安全的决定性因素,这就要求麻醉医生必须了解病情和熟悉所有相关设备,很难想象,一个麻醉医生会将手边的很有价值的监测弃而不用;更不能想象,一个麻醉医生对监测或手术具体程序没有经验、或不了解患者的个体情况。因此说麻醉期间首要的安全因素是人,也就是麻醉医生本身。

术中常规的基本监测包括粘膜的色泽、胸廓的运动、瞳孔的大小和痛觉刺激的反应,失血量和尿量也应是常规监测项目,术中听诊器听诊不仅必不可少,而且要随时可用,在由手术室转往ICU途中的监测标准应当与术中保持一致,且需要有经验的医生陪同。

监测技术和监测仪器的发展并不能防止麻醉病人不良事件的出现,但监测仪所提供的一些数据和报警信息可有助于麻醉医生予以早期处理,从而减少术中不良事件的发生率,这促进了最低监测标准的出现,美国哈佛医院二十世纪八十年代术中严重不良事件和死亡率明显下降的原因,主要归功于采用了最低监测推荐标准。一般的最低监测推荐标准都包括脉搏波氧饱和度(SpO2)和二氧化碳波形图,每例麻醉患者都应进行SpO2监测基于以下两个理由,首先,低氧血症一旦发生就可能造成大脑损伤,引起严重后果;其次,多数通气不足所造成的低氧血症可以通过SpO2和二氧化碳波形图发现和早期干预。澳洲不良事件监测研究发现,52%与麻醉有关的不良事件是最先通过监测仪发现的,其中超过50%的病例先由SpO2和二氧化碳波形图表现出来。脉搏波氧饱和度仪使手术室内的监测发生了一次革命,该仪器在没有被证明能改善手术患者预后的时候,就很快在许多国家成为常规监测项目,后来Moller等进行了一项多中心、随机对照研究,报道20802例麻醉和麻醉后复苏患者中,SpO2可使低氧血症的诊断率大大提高,没有使用的对照组出现呼吸系统问题的患者比率明显增大,但最终的总体结果显示使用组的死亡率、心肌顿抑、心肌梗死、卒中以及其他严重并发症的发病率均与对照组相似,很明显这个最后的结果有问题,那么,问题出自何处呢?现在我们知道是该研究的样本量不足,因为麻醉的安全性很高,要证实脉搏波氧饱和度仪的进步性,就要求观察50万到100万数量的患者,如此庞大的研究会让谁也提不起兴趣,但是临床工作的常识告诉了我们脉搏波氧饱和度仪的进步性,现在脉搏波氧饱和度仪已经作为提高安全性的常规监测应用于临床。

5麻醉深度监测的作用

脑电双频谱指数(BIS),一种数字化的脑电图技术,使麻醉深度监测成为可能。虽然目前仍没有任何一种监测技术,包括脉搏波氧饱和度(SpO2),被证实可减少临床死亡率,但是BIS的麻醉深度监测有助于精确麻醉药物用量、降低药物过量所致的心血管副反应,或许能在降低死亡率方面发挥作用。

Monk等观察大型的非心脏手术的麻醉及其术后死亡率的关系,发现手术长短,在采用单变量分析时与术后风险呈正相关,但在采用多变量分析时并没有显著的相关性,多变量分析呈显著正相关的预测因子有两个,分别为累计深度镇静时间(脑电双频谱指数<45的时间)和低血压时间,这提示如果将术中深度镇静时间和低血压时间尽量减少,则手术时间延长不会增加病人的风险。一般术中一些特殊的操作,或出现某些异常生理指标,或其他的意外情况时,才会要求加深麻醉,这时深度镇静时间增加了,术后死亡率也表现了增加,但二者的联系可能只是表象,上述的本身异常情况才是真正的原因,这种情况在进行死亡率分析时很难排除,故而Monk等的结论尚需排除这种表象并进一步深入研究,一旦证实深度镇静时间过长会增加术后死亡率,就需要引起高度重视,甚至需要重新审视并加强我们的术中管理策略:加深麻醉来减少术中知晓的发生要有监测依据,通过加深麻醉来调节血压和进行控制性降压的方法可能也要屏弃。

6加强术中管理

近年来,麻醉管理和围手术期事件的长期影响较受关注。很多研究显示术前和术中管理策略可改善术后效果。譬如,在证实围术期应用β肾上腺受体阻滞剂可改善术后效果后,β肾上腺受体阻滞剂的围术期应用就逐步变得标准化、常规化;又如,某些手术中管理策略亦可影响术后效果,术中血糖控制可减少手术后感染、促进伤口愈合,甚至能降低死亡率。麻醉、手术技术的进展和围术期监护的加强,有助于减少死亡率,已证实的围术期死亡率的影响因素有患者年龄、合并症的多少及其严重程度、手术类型和手术范围。大手术,尤其是急症大手术可明显增大死亡风险,老年病人行急症大手术的死亡率可高达10%。

麻醉管理是如何影响术后患者死亡率呢?炎症反应目前被称为“秘密杀手”,它与动脉粥样硬化、癌症和阿尔茨海默氏病等的病理起源均有关系,调查显示术后1年患者死亡直接原因主要是癌症和心血管疾病,分别占52%和17%。术后患者的免疫反应非常复杂,其效果既有对机体有利的方面如促进创口愈合或组织修复,也有不利的方面如使血液高凝或免疫抑制。一些前炎症因子如肿瘤坏死因子α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)等,在全身炎症反应综合症、缺血再灌注损伤、手术、感染尤其是败血症中均扮有重要角色。麻醉管理可影响炎症反应,已证实麻醉药物和麻醉技术本身可显著影响很多细胞因子,从而改变高危患者的炎症反应而影响其预后。由于麻醉药物及其剂量、镇静深度、手术刺激和血液动力学变化等都是一些高度相关、相互作用的,想要判断出具体是何者的影响意义更大,还需要设计完善的前瞻、对照研究。

总之,目前麻醉死亡率已经降到了很低的水平,而麻醉并发症和死亡的三分之二通过一些简单的措施就可以预防,这些措施和术中的基本监测常规应当日常工作中得到体现,麻醉深度等新型监测技术的发展不仅提高了麻醉的安全性,而且在改变着我们的管理理念,术中管理对术后患者死亡率影响的研究仍有待深化。

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