登录  
 加关注
查看详情
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

yanghonggang163的博客

 
 
 

日志

 
 
 
 

硬膜外麻醉/镇痛对病人转归的改善作用  

2008-09-10 15:01:47|  分类: 镇痛 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |

胡兴国

湖南省桃源县人民医院麻醉危重医学科 

由于现代麻醉学和镇痛技术的不断进展, 使得外科手术病人得到安全﹑可靠和完善的术后镇痛成为可能, 病人的满意度和生活质量也得到明显的提高。研究证实现代的麻醉和术后镇痛技术可使术后病人的转归得到明显的改善。硬膜外麻醉/镇痛(epidural anesthesia/analgesia, EAA)由于能减轻或消除围术期外科手术的生理性应激反应和提供完善的术后镇痛, 因而在减少术后并发症和改善病人的转归方面可能起到重要的作用(表1)。本文就与此有关的研究近况作一简介。

表1 与全麻和全身性镇痛比较硬膜外麻醉/镇痛的有利作用

改善术后认知功能

降低脑血管意外的发生率

心血管

   降低心肌梗死的发生率和梗死面积

   改善移植血管的血流

   减少失血

   减少输血的需求

   减少深静脉血栓形成

   减少肺部感染

   减少肺栓塞

   减少呼吸抑制

   减少低氧血症

   缩短插管时间

应激反应

   降低血浆儿茶酚胺的浓度

胃肠道

   减少肠麻痹

   减少急性肾功能衰竭

外科结局

   缩短住院时间

   降低30天内的死亡率

1 改善心肌缺血, 减少心血管并发症

心血管疾病是导致外科手术病人围术期死亡的最常见原因。术后疼痛和应激反应所引起的交感神经系统兴奋对病人心血管系统可造成不良的影响, 尤其是在心肌缺血和梗死的发生发展中可能起着重要作用。交感神经系统过度兴奋所引起的血压升高﹑心率增快和心肌收缩力增强使得心肌耗氧量明显增加; 另一方面, 交感神经系统兴奋后引发的内源性儿茶酚胺释放增加, 通过作用于α肾上腺素能受体, 而使冠状动脉和狭窄后血管收缩和拮抗血管舒张药的效应, 使心肌的氧供明显降低, 从而导致心肌的氧供/需平衡失调。因此心交感神经过度兴奋能引起ST段改变﹑ 心绞痛﹑心律失常和心肌梗死面积扩大等心肌缺血的临床相关性改变。除此之外, 围术期交感神经过度兴奋和应激反应所伴有的血液高凝状态可促使冠状动脉血栓的形成。因此可以推测有效﹑完善的术中﹑术后镇痛和抑制外科手术的应激反应能够改善病人的心脏转归, 降低外科病人的发病率和死亡率。

研究证实胸段硬膜外麻醉/镇痛(thoracic epidural anesthesia/analgesia, TEA/A)局麻药可有效地阻断心交感神经传入和传出纤维(T1-T5), 而减轻或消除围术期交感神经过度兴奋和应激反应所引发的上述心血管系统的不良事件。虽然TEA/A时整个冠脉血流无明显变化, 但TEA/A可增加缺血心肌区的血流, 改善心内膜至心外膜血流的比率, 从而使心肌血流的区域分布更加趋向合理; 胸段交感神经阻滞也能降低决定心肌氧需的主要因素, 如血压﹑心率和心肌收缩力。因此TEA/A能够改善心肌的氧供/需平衡。动物实验发现TEA/A能使冠状动脉阻塞后的心肌梗死面积缩小。与此相仿, 在临床上TEA/A也能有效的治疗难治性心绞痛。

研究表明与单独全麻者比较, 在TEA/A加全麻下施行外科手术的高危病人的心脏并发症发生率明显降低, TEA/A加全麻病人的术后充血性心衰﹑心肌梗死和死亡的发生率较全麻病人降低了将近4倍左右。de Leon-Casasola等的非随机研究也发现TEA病人的心肌缺血事件的发生率(5%)明显低于全麻者(17%)。虽然部分研究明确地表明应用局麻药施行术中TEA和术后胸段硬膜外镇痛能明显降低心脏的发病率和死亡率, 但多数研究对于证实其临床和统计学意义的有利作用还缺乏充分的说服力。并且由于腰段硬膜外麻醉或单用阿片类药(如芬太尼)的胸段硬膜外镇痛不能阻滞心交感神经纤维,推测区域麻醉对心脏转归的改善作用可能仅限于局麻药TEA/A。

硬膜外麻醉和镇痛对病人心脏转归的改善作用, 也与其能够维持正常的凝血状态有关。Tuman等将80例施行大血管手术的病人随机分为硬膜外布比卡因/芬太尼麻醉/镇痛组或全麻加病人静脉自控镇痛(IV-PCA)组, 发现与上述研究相仿, 硬膜外麻醉/镇痛组病人的充血性心衰和心肌梗死的发生率较全麻组明显降低(分别为10%比5%和8%比0%); 同时发现硬膜外麻醉/镇痛组的移植血管阻塞发生数明显减少(1比9), 以及两组的凝血弹性描记图存在明显的区别。 Christopherson等在100例施行腹股沟下血管重建术的病人研究中发现硬膜外麻醉组移植血管阻塞的发生率(4/49, 8%)明显低于全麻组(22/51, 43%), 全麻组的纤溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)的水平明显升高, 而硬膜外麻醉组的PAI-1维持在术前水平。提示在围术期全麻病人血液呈现高凝状态, 而硬膜外麻醉病人能维持正常的凝血状态。

2改善凝血功能, 减少静脉血栓的形成

研究证实在大型外科手术后血液常呈高凝状态, 这种血液高凝状态部分是由于急性疼痛和外科手术的应激反应所致。血液高凝状态不仅促使了心脏并发症的发生, 而且与术后血管阻塞和血栓性并发症的形成存在密切联系。在术后, 血液的凝血途径可发生一系列改变, 包括前促凝剂的浓度升高, 凝血抑制剂的浓度降低, 血小板的活性增强和纤维蛋白溶解的抑制。

术后血栓栓塞事件与外科手术所启动的血液高凝环境有关。这种前血栓形成的主要促进因素是正压通气﹑神经肌肉阻滞和交感神经系统兴奋所致的静脉血流减慢。 交感神经系统兴奋能使因子Ⅷ和因子Ⅷ相关抗原(von Willibrand因子)明显升高; 通过PAI-1抑制纤维蛋白溶解,降低抗凝血酶Ⅲ水平和启动血小板聚集。研究证实硬膜外麻醉和镇痛能通过减弱交感神经反应和改善下肢的血流而减轻围术期血液高凝状态和减少与手术相关的血栓栓塞并发症的发生。此外, 局麻药的全身吸收﹑完善的镇痛效应和早期活动也可降低血栓形成的发生率。硬膜外麻醉和镇痛通过减轻手术的交感神经反应而对凝血级联产生明显的影响, 如降低PAI-1和升高抗凝血酶Ⅲ水平, 并能保持因子Ⅷ和因子Ⅷ相关蛋白水平在正常范围内。有研究证实局麻药的全身吸收可通过阻滞血栓素A2(TXA2)的信号转导而起到抗凝血的作用和通过减少蛋白质﹑红细胞和血小板聚集而降低血液的粘滞度。

关于硬膜外麻醉和镇痛对凝血功能影响的临床价值, 临床研究证实在施行前列腺切除术﹑全髋关节置换术和下肢血管重建术的病人中, 与全麻加全身性阿片类药镇痛比较, 硬膜外麻醉加术后硬膜外镇痛的术后血栓形成和血管阻塞的发生率明显降低。 Rodgers等的研究也发现, 硬膜外麻醉和镇痛组的深静脉栓塞和肺栓塞的发生率分别较全麻降低了44%和55%。Kehlet等在22例施行下腹部和下肢矫形手术病人的研究中发现全麻-硬膜外麻醉/镇痛组的血栓栓塞并发症发生率明显低于全麻-全身性镇痛组 (分别为28%和62%)。然而在施行腹部手术病人的研究发现硬膜外麻醉和镇痛不能明显的减少血栓栓塞并发症, 这可能主要与胸段硬膜外麻醉对下肢和深部骨盆血流的影响较小有关。

手术后完善的术后镇痛有助于病人的早期活动, 避免长时间的卧床休息, 而减少深静脉血栓形成乃至发生肺栓塞的危险。研究表明硬膜外麻醉能明显减少下腹部/骨盆和髋关节手术期间的失血量, 其机制可能与硬膜外麻醉时交感神经阻滞使平均动脉压(MAP)降低和血液的重新分布有关。

因此在施行大型手术的病人中硬膜外麻醉/镇痛的有利作用主要与硬膜外麻醉/镇痛能改善静脉血的回流, 减轻交感神经对外科手术的反应, 局麻药的抗凝血特征, 早期活动和降低MAP有关。

3 减少肺部并发症

术后肺部并发症的发病率与麻醉药的种类﹑手术部位(上腹部或胸腔手术)﹑原来并存肺部疾病﹑肥胖﹑高龄和严重疼痛等有关。 研究证实TEA/A能使术后肺不张﹑肺炎和低氧血症等肺部并发症的发生率明显降低。

上腹部和胸腔手术对肺功能的最明显影响是由于膈肌功能失常, 胸壁顺应性降低和疼痛限制吸气功能而导致的功能残气量(FRC)降低。研究发现在腹部手术后FRC至少降低20%以上, 在24~48小时达到最低水平, 直到1周左右才恢复到正常水平。Wahaba等研究显示局麻药TEA/A联合全麻者的FRC较IV-PCA加全麻者升高27%, 并使整个肺的转归得到明显改善。研究证实在大型外科手术后反射性膈神经抑制也使膈肌收缩力的明显降低, 膈肌收缩力的降低可持续到术后5~7天。全身性或硬膜外阿片类药对这种反射性抑制无明显影响, 但局麻药TEA/A可阻断其反射弧而使膈肌功能不致发生明显的异常。此外,  TEA/A也能明显减轻由于脊髓反射和疼痛所致的胸壁肌肉痉挛和胸壁顺应性降低。因此, TEA/A通过阻断脊髓反射弧, 提供完善的镇痛和增加胸壁的顺应性而明显的改善肺功能。

术后低氧血症促进了肺功能不全和心肌缺血的发生。 Catley等发现在硬膜外麻醉下施行下肢矫形外科手术的老年病人的低氧血症事件的发生率明显降低; 与硬膜外单独局麻药镇痛比较, 全身性和硬膜外阿片类药镇痛的低氧血症发生率明显升高。Ballantyne等研究也发现与全身性阿片类药比较, 硬膜外阿片类药能使肺不张明显减少, 肺并发症的发生率明显降低。硬膜外局麻药能明显降低肺部并发症﹑肺不张和肺炎的发生率, 并升高术后动脉氧分压。Orr等的荟萃分析发现与用全麻联合PCA的病人比较, 局麻药TEA/A的病人肺炎和呼吸抑制发生率分别降低了39%和59%。de Leon-Casasola等在对462例外科肿瘤病人的研究中发现与全身性阿片类药比较, 硬膜外镇痛病人拔管较早(0.5天比1.2天), 进入ICU的时间较短(1.3天比2.8天)和住院时间缩短(11天比17天), 硬膜外镇痛病人的医疗费用平均每人节省$4675, 进一步证实了硬膜外镇痛具有独特的优越性。Park等的前瞻性多中心研究也报告腹主动脉手术后硬膜外镇痛的病人的气管插管时间和ICU的住院时间也明显缩短。

另一方面,也有研究未能证实TEA/A对病人肺的转归具有明显的改善作用。然而这些研究的研究对象主要是健康的低危病人, 或缺乏充足的统计学说服力。

因此局麻药硬膜外镇痛可通过减轻外科手术的生理性反应, 提供完善的镇痛作用, 容许早期拔管和缩短住院时间而改善肺的转归。

4 促进胃肠功能的恢复

疼痛可以导致交感神经系统兴奋性增强, 增加胃肠道的分泌和降低胃肠道平滑肌的张力, 使胃肠道蠕动减弱, 而发生麻痹性肠梗阻和胃淤滞。交感神经兴奋﹑疼痛﹑阿片类药﹑氧化亚氮﹑吸入麻醉药和内源性的儿茶酚胺水平升高均促使了术后麻痹性肠梗阻的发生。研究证实术中硬膜外麻醉和术后硬膜外镇痛, 由于疼痛的传入信号和交感神经被阻滞, 副交感神经兴奋性增强, 从而增加胃肠道蠕动, 减少术后麻痹性肠梗阻和胃淤滞的发生。TEA/A可能通过 ①阻滞伤害性传入神经; ②阻滞胸腰段交感传出神经; ③副交感传出神经兴奋性增强; ④减少术后阿片类药的需求量; ⑤增加胃肠道血流量; 和⑥局麻药的全身性吸收等机制而促进胃肠运动功能恢复。

许多研究表明与平衡全麻联合全身性阿片类药镇痛比较, TEA/A的病人术后肠功能的恢复更快。一般在TEA和术后硬膜外镇痛的病人中, 胃肠功能的恢复可以提前2~3天。 在临床上也有应用胸段硬膜外布比卡因治疗急性结肠假性阻塞或Ogilvie综合症的获得成功的报告。但必须强调的是: 第一, 应在手术切割前硬膜外注入局麻药; 第二, 硬膜外阻滞的范围应该达到T5-L2节段; 第三, 术后硬膜外局麻药镇痛应持续到肠功能恢复时(术后2~3天)。

5 抑制外科手术应激反应

外科手术和手术后疼痛能激活机体的交感神经系统和躯体神经系统, 启动一系列生理性和代谢性事件的级联反应, 并产生相应的病理生理学改变。机体的这种应激反应起始于全麻诱导, 一直持续到术后3~4天。神经内分泌激素和细胞因子〔如白介素(IL)1, IL-6,肿瘤坏死因子(TNF-α)〕的释放能导致心动过速﹑高血压﹑发热﹑免疫抑制和蛋白分解代谢, 因此神经内分泌激素和细胞因子的释放可能与术后心血管并发症和感染的发病率有关。减少或消除这些神经内分泌激素和细胞因子的释放可明显降低术后心血管并发症和感染的发病率。研究证实脐以下硬膜外麻醉可以完全阻滞外科手术的交感神经系统反应, 而脐以上的硬膜外麻醉仅减弱外科手术的交感性反应。Smeets等的研究发现在硬膜外麻醉下施行择期腹主动脉瘤修补的病人血浆皮质醇水平和尿儿茶酚胺浓度明显降低, 但完善的术后镇痛并不需要与阻滞交感神经反应相一致。研究还发现硬膜外局麻药能阻滞交感性反应, 而硬膜外阿片类药则不完全性阻滞这种信号。这与阿片类药仅仅阻滞交感神经激活的伤害性途径而局麻药则能抑制伤害和非伤害性途径的事实是一致的。

  评论这张
 
阅读(188)| 评论(0)

历史上的今天

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2018