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开颅手术术中唤醒的麻醉管理的新进展  

2008-09-10 15:38:30|  分类: 重症麻醉 |  标签: |举报 |字号 订阅

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严敏 余相地 

浙江大学医学院附属二院麻醉科  

行脑部功能投射区神经外科手术时,需要术中唤醒,以准确定位。其适应证是癫痫病灶的切除或邻近语言、运动皮层投射区病灶部位的切除。对麻醉医生来说,开颅手术术中唤醒麻醉管理的挑战是——在剧烈的手术刺激时,为手术提供足够的深度的催眠、镇痛,而在行功能投射区手术需要术中唤醒时,应该能使病人快速苏醒,以便能配合手术;同时在这一过程中,不至于产生呼吸抑制。

(一)麻醉药物的选择

各种麻醉技术以及催眠药、抗焦虑药和镇痛药联合应用为手术步骤提供了适宜的条件。1950年Penfield和Pasquet描述了在行语言投射区手术时,行局部麻醉、间断注射可待因,相关部位手术完成之后,行浅全麻下鼻插管1。其它的技术包括全身麻醉下插管的应用也有报道2,3。1960年神经安定镇痛术开始应用于临床,采用局部麻醉和保持意识状态下应用镇静药、镇痛药(氟哌利多和镇痛药如芬太尼、舒芬太尼),成为完成这些手术步骤的麻醉方法。1980年阿芬太尼应用于临床之后,成为神经安定镇疼麻醉的一组分,应用于开颅手术术中唤醒4,5。

近年有关丙泊酚和瑞芬太尼的报道,由于其药代动力学的特点,便于快速调整镇静和镇痛的深度,为行功能投射区手术需要术中唤醒,提供了适宜的条件6,7,8。这些药物对神经外科的病人是很安全的。有研究将丙泊酚和神经安定镇痛药应用于开颅手术需要术中唤醒的患者的比较8,两者在镇静深度和呕吐的发生率方面是相似的,短暂的呼吸抑制在丙泊酚组发生率更高,术中癫痫发作的发生率在神经安定组更高。丙泊酚还表现出剂量依赖性的抗惊厥作用,这会使术中诊断性的脑电图变得混乱9,10,11。相反,低剂量丙泊酚和癫痫样棘波发生率增加以及相关分布区域之间的关系也有描述。然而,几个研究发现在测试之前停止丙泊酚的输注,也可以为术中诊断性的脑皮质电图提供足够的条件12,13,14。据报道,瑞芬太尼和丙泊酚联合应用,由于其镇静和镇痛的深度随输注速率的改变而改变,很适合开颅手术术中唤醒15,16,17。

最新用于术中唤醒的一种药物是右旋美托嘧啶,它有镇静、镇痛和抗焦虑作用但没有呼吸抑制作用,使它成为一种很受麻醉医生青睐的药物,用于保持意识下的镇静、镇痛,或者用于功能区测试需要唤醒的镇静、抗焦虑。一些报道描述了成功将右旋美托嘧啶用于开颅手术术中唤醒18,19,20,21。右旋美托嘧啶的药理学为行大脑皮层功能投射区手术和癫痫病灶的切除,需要术中唤醒完成神经测试实验提供足够镇静和麻醉深度。

Almeida等报道了将右旋美托嘧啶用于海面状血管瘤需要手术的癫痫患者,术中需唤醒病人以免损伤语言功能投射区。方法:在不少于30分钟内给负荷计量右旋美托嘧啶1µg/kg·h~3µg/kg·h,麻醉维持用0.4µg/kg·h~0.8µg/kg·h。结果在手术过程中,血流动力学稳定、没有出现抽搐、呼吸抑制,病人对手术耐受良好。作者认为右旋美托嘧啶很适合开颅手术需要述中唤醒的麻醉,因为它使病人处于一定的镇静深度而又不会在术中产生激动症状。在术中不需要用喉罩维持病人的呼吸22。Ard等第一次成功地报道了将右旋美托嘧啶用于小儿开颅手术需要术中唤醒的麻醉。在行唤醒的手术步骤中,以0.1~0.3µg/kg的速度输注右旋美托嘧啶以维持镇静和轻度的镇痛。患者仍然保持血流动力学的稳定23。Bekker也将右旋美托嘧啶用于开颅手术需要术中唤醒的麻醉,右旋美托嘧啶为整个手术提供足够的镇痛和镇静,而在行功能投射区手术又允许唤醒病人以完成神经功能测试24。

Souter将右旋美托嘧啶用于需要术中唤醒的癫痫病灶切除的开颅手术中对脑皮质电图的影响。难治的癫痫患者行开颅皮质区癫痫病灶切除的手术,术中需要唤醒病人以便功能定位和采用脑皮质电图。他们将右旋美托嘧啶用于6位患者,通过联合丙泊酚和右旋美托嘧啶用于镇静或者单用右旋美托嘧啶镇静,成功的应用了睡眠-唤醒-睡眠技术。起初的经验是对2位患者采用睡眠-唤醒-睡眠的方法,在行脑皮质电图测试之前的20至30分钟,以0.2µg/kg·h的速度输注右旋美托嘧啶以替代输注丙泊酚置入喉罩的麻醉,在行病灶切除时又重新输注丙泊酚。另一个病人采用右旋美托嘧啶(0.2µg/kg·h)和丙泊酚(200µg/kg·h)的联合镇静,两者在脑皮质电图测试之前15分钟左右停止输注,在行癫痫病灶切除时又重新输注。其他三个患者单用右旋美托嘧啶镇静,联合头皮阻滞的局部麻醉,术中每个患者给总量为150~175µg的芬太尼,起始按0.3µg/kg给负荷量的右旋美托嘧啶,在开颅、测试和病灶切除时维持0.2~0.7µg/kg·h的速度。有一例患者在神经认知功能测试之前20分钟停药。所有的患者在术中血流动力学稳定,血压维持在基础血压的20%左右,而且苏醒平稳,手术条件良好。右旋美托嘧啶可单用于采用皮质脑电图测试需要术中唤醒开颅手术的镇静,个人剂量范围各有不同,但给0.3µg/kg的负荷量并按0.2mg/kg·h的量维持是一个很好的起始量,允许准确定位癫痫病灶和随后的切除25。

(二)睡眠-唤醒-睡眠(AAA)技术及呼吸道的管理

近年来使用便于滴定和快速代谢的药物使得这种麻醉技术变得合理,在第一阶段(上头皮钉和开颅骨)使病人处于深度镇静或者无意识状态;在第二阶段(关颅和在病灶切除时)行功能投射区手术时,需要唤醒病人;在第三阶段重新加深麻醉,使患者重新进入麻醉状态,以便手术。这种技术被称为睡眠-唤醒-睡眠(AAA)技术。

在AAA技术中,临床上采用几种不同的气道管理的方法。在很多医疗中心,仅仅是供氧或者是放置一鼻烟通气道而不用其他的办法,用于支持病人的自主呼吸。也有将喉罩用于AAA技术的报道26,27,28,29。Keles和他的同事报道了在两例成年人手术中,在行功能投射区手术需要唤醒病人之前,在去骨瓣时,用丙泊酚和阿芬太尼联合置于喉罩的全身麻醉26。Hagberg和他的同事们报道了在四例11-16岁的小儿病人手术中,在行功能投射区手术需要唤醒病人之前,用全身麻醉(NO、阿芬太尼和丙泊酚)联合置于喉罩的麻醉方法27。另也有用非损伤性正压通气、双相正压通气或者适当的辅助通气和压力支持通气的报道30,31。

在加州大学医疗中心,应用的是全身麻醉联合气管内插管,在行语言投射区手术时使病人完全清醒的技术。但在急救、拔管和行语言投射区手术需要唤醒病人之前,行全身麻醉时,用一种改进的特殊的气管导管。当病人需要被唤醒时,拔除气管导管,进行唤醒功能定位和功能投射区部位的手术。功能投射区的手术完成后,气管导管通过留置在气管内的交换装置重新插进去,然后行全麻诱导。这种技术为开颅骨手术提供了适宜的外科条件。该中心在行功能投射区手术留置气管交换装置,为了在气道梗阻、重新加深麻醉或者需要迅速改为全身麻醉时,便于快速控制气道32。这为需要在磁共振指导下的神经外科手术,如行边缘区语言投射区部位的的手术需要术中唤醒联合术中间断的MR影象,提供了一种安全有效的方法33。

Skucas等在术中唤醒的开颅手术中,在开颅时行区域阻滞联合输注丙泊酚,保持病人的自主呼吸,不插管也不置入喉罩。在行语言、运动、感觉投射区功能测试时和脑皮质电图时停止丙泊酚的输注。在行病灶切除和关颅时,再次将丙泊酚用于病人的镇静。该医疗中心做了332例伴有不安全气道的以丙泊酚为基础的“睡眠—唤醒—睡眠”技术和129例全麻下插管行癫痫切除开颅手术的回顾性分析。比较了术中呼吸和循环并发症的发生率以及癫痫发作、恶心、脑细胞水肿、术中病人体动、出血、误吸、气栓和死亡的发生率。与全麻下开颅手术相比,气道梗阻在AAA中很少见,尽管血压波动和心动过速在前者的发生率较高,但这些都可以适当的对症处理。仅有一例以AAA技术的患者出现不良的临床后果34。

Duke 大学的Gonzales等采用压力支持模式通气,以改善应用 “睡眠—唤醒—睡眠”技术行脑功能投射区手术的初期睡眠阶段的高碳酸血症。他们找到了一种改善伴有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症行开颅手术术中唤醒的病人的通气方法。一个26岁、体重为43.3kg的男性患者行前颞叶肿瘤切除,术中需要唤醒病人以便测试运动功能投射区。丙泊酚(100µg/kg?min)和瑞芬太尼(0.5µg/kg?min)用于全身麻醉。双侧鼻孔插入套囊管并通过双腔螺纹管接头连接到呼吸回路,谨慎地将头固定起来以便减少气道梗阻。患者保持8~15次/分钟的自主呼吸。开始时ETCO2为60mmHg,氧饱和度为100%。然后用Datex-Ohmeda麻醉机进行压力支持通气,吸气压力设定在10cmH2O、呼气末压力设定在5cmH2O。尽管呼吸频率不变,潮气量从450ml提高到650ml,ETCO2降至38~42mmHg并一直保持在这个水平35。

(三)术前相关问题

大多数病人对行开颅手术需要术中唤醒感到担心,并且有可能错误的理解相关的手术步骤,这并不让人吃惊。坦诚得告诉他们能在手术中听到、看到和感觉到什么,通常会消除他们的焦虑。一些医疗中心用麻醉和手术步骤的录象带来教育将行开颅手术需要术中唤醒的病人,并做心理准备36。除了常规的术前准备之外,病人的评估应该包括病人对手术步骤的忍受能力、认知功能、癫痫发作时的行为改变。对于那些不能合作以及有语言障碍或者思维混乱的病人,不能行需要术中唤醒的开颅手术。一些病例报道了在术中发生呕吐的情况。所以减少胃酸的分泌以预防性降低术中误吸胃内容物的危险性,是须谨慎考虑。

(四)风险和并发症

潜在的问题包括体位不适、长时间的制动、兴奋、烦躁不安、区域阻滞不全、剧烈疼痛、幽居恐怖症、镇静过度、呼吸暂停、通气不足、高碳酸血症、癫痫和手术条件不充分,此外静脉空气栓塞也有报道37。与麻醉有关的主要的、严重的并发症似乎很少。对354个严重的癫痫患者行镇静和局部麻醉下开颅手术术中唤醒的治疗,改成全身麻醉的发生率是2℅、脑细胞水肿的发生率 1.4℅、恶心呕吐8℅、癫痫16℅、镇静过度3℅和局麻药中毒2℅33。需要改成全身麻醉的病例中(?1℅~8℅),其原因包括阻滞不全、焦虑和兴奋、发作后思维混乱和烦躁不安8,38,39。在这些手术步骤中,通气不足、低氧血症和高碳酸血症是一需要特别关注的问题,其原因包括镇静药引起的呼吸抑制和气道受阻。在一项瑞芬太尼和芬太尼联合丙泊酚用于开颅手术需要术中唤醒的对照研究中,有18℅发生了呼吸道并发症,但只有一个病人需要短暂的面罩给氧39。在以丙泊酚为基础的AAA麻醉用于需要术中唤醒的癫痫外科手术中,肥胖被认为是呼吸道梗阻的一个危险因素,其发生率是1.8℅40。在一项回顾性分析研究中,用丙泊酚和瑞芬太尼联合置于喉罩的控制性通气AAA麻醉技术与用保持自主呼吸的镇静技术相比,通气的相关问题(高碳酸血症、气道梗阻)发生率在前者较低41。如果全身麻醉成为开颅手术的必须,且伴有镇静和不安全的气道,或者出现了临床上明显的通气不足,气道管理可能变得很有挑战性,特别是当头被头钉固定或者病人不能合作的情况下。在这种情况下,喉罩是紧急情况下气道管理的一重要选择。

(五)病人的满意情况

一般情况下行开颅手术术中唤醒的病人是高度积极的,因为这样有望使手术对神经的损伤降至最低。大多数病人似乎能很好地忍受在局部麻醉和保持意识下的镇静、镇痛下的开颅骨手术。有一项评估病人对局部麻醉下行开颅手术的忍受程度和监测病人在镇静下的意识情况的研究,要求病人描述对手术步骤的满意度,用0~10评估满意度42。术中所用麻醉药包括芬太尼、舒芬太尼、咪唑安定和丙泊酚。在21个病人中,有一半的病人感到非常满意、有1/3的病人感到配合手术有一点困难,1/5的病人感到很困难。有3个病人表示他们将不再愿意接受第二次手术。在另一研究丙泊酚与神经安定镇疼术用于开颅手术需要术中唤醒镇静的比较中,要求病人在PACU中回答对手术过程的满意程度,要求病人按以下方法描述对术中疼痛和舒适感方面的满意程度:4=非常满意、3=基本满意、2=轻度满意或者漠不关心、1=很不满意。结果满意度得分在两组中相差不多(2.9+/-0.8和2.7+/-0.9)。在用丙泊酚和瑞芬太尼TIVA控制行开颅手术的15个病人中,20℅的病人表示对术中唤醒之前的手术经历感到一些不满,15℅的病人感到害怕,29℅的病人感到焦虑43。疼痛和不舒服的原因包括头皮钉,手术体位、头部伤口、以及又硬又不舒服的手术床。

(六)术后护理

一些文献认为开颅手术术中唤醒是脑幕上中线部位肿瘤的标准治疗方案44。一个医疗机构报道,所选择的病人行开颅手术、术中唤醒的治疗,在手术完成后6小时出院。及时出院的标准是可预料的并发症很少、当地居民和足够条件的家庭护理。在所选的247个病例中,6℅的病人在手术完成之后6小时出院、30℅的病人手术后第二天出院45。按照这个手术方案可以节约很多医疗费用46。有意思的是,行开颅手术肿瘤切除需要术中唤醒的病人与全身麻醉下开颅手术肿瘤切除的病人相比,早期呕吐的发生率要低47。

(七)小结

有很多关于行功能投射区部位手术术中唤醒的开颅手术麻醉方案设计。目前,主要的手术步骤是在镇静联合局部麻醉下完成的。AAA技术和支持通气可能对有些病人是有益处的。

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