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yanghonggang163的博客

 
 
 

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硬膜穿破后头痛的研究进展  

2008-09-10 16:15:05|  分类: 麻醉操作 |  标签: |举报 |字号 订阅

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包睿

上海市第二军医大学长海医院麻醉科

硬膜穿破是硬膜外阻滞最常见的意外和并发症,除了会引起阻滞平面过高和全脊麻外,发生率最高的是头痛。August Bier 在1898 年研究用可卡因注入蛛网膜下腔作脊麻时第一次对此作出描述。据报道,Bier 医生一直感觉效果很好,直到第二天早上发现患者出现直立后头痛,平卧后头痛会减轻,于是提出假说认为头痛是由于脑脊液丢失所引起。

1 症状

国际头痛协会对PDPHA 的定义是在腰穿后7 天内出现头痛并且在穿刺后14天内消失。直立后头痛会在15 min 内加剧,而再次平卧后又会在30 min 内消失或缓解。疼痛通常发生在额部、枕部,或两处都出现,有时也会出现在颈肩部。一般来说头痛多发生在48 h 内,但也有25%的病例是发生在3 天后。有研究者随访了共接受10 098 次脊麻的8 460例患者,所用穿刺针均为Quinke 针,大小从16 G 到24 G 不等。结果72%的头痛在7 天之内消除;87%在6 个月内消除,

持续时间超过6 个月的头痛均通过硬膜外血补片成功治愈。头痛的持续时间与针的型号有关,有人对730 例采用26 G 或27 G 针行脊麻的患者观察发现,头痛平均持续时间用26 G 针为4.9 天,用27 G 针为3.8天。

PDPHA 的其他伴随症状有恶心、呕吐、视觉障碍、听觉改变等。Vandam 和Dripps认为视觉障碍的原因是外展神经麻痹;Lybecker注意到PDPHA 患者视觉障碍的发生率是14%,他认为主要由于眼球的运动神经(即第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ对颅神经)暂时麻痹而导致眼外肌出现功能障碍。听觉损害方面的研究要比视觉障碍更深入。研究表明,听力损害主要发生在低频范围。发病原因是由于脑脊液的丢失导致脑脊液压力下降,这种压力的改变传导至内耳并打破了内耳内外淋巴液压力的平衡。

2 发生率

见表1

表1 针型号与发生率的关系

针型

号(G)

PDPHA发生率

Quincke

20

16%

Quincke

22

10%

Quincke

24

6%

Quincke

25

6%

Quincke

27

1.5%

Pencil Point

22

1.6%

Pencil Point

24

1.5%

Pencil Point

25

1.1%

Tuohey

18

52.5%

目前,已经采用不同类型和粗细的针对PDPHA 的发生率进行了广泛的研究。Choi 对产科PDPHA 进行了偏差分析统计。他们选择了51 项合适的研究。基于这些研究得出,硬膜外针误穿破硬膜的发生率是1.5%,穿破后PDPHA的发生率是52.1%;用25 G Whitacre 针是2.2%;用24 G Sprotte 针是3.5%;用25 G Quincke 针6.3%。

3 病因

在中枢神经系统大约有150 ml 脑脊液,其中75 ml 位于颅内,75 ml 位于椎管内。脑脊液的产生速度约为0.35 ml/min。一般认为PDPHA 是由于脑脊液从硬膜破口处渗漏而引起。在一项志愿者的研究中,脑脊液从腰麻针丢失10%可明确地引起头痛,而注入等量的生理盐水会使头痛得以缓解。曾有一例PDPHA的患者在磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)下发现在硬膜外间隙有聚集的脑脊液。

如果泄漏的速度大于产生的速度,脑脊液压力下降会导致颅腔内缺少缓冲,PDPHA 可能是由于颅腔内的敏感组织受牵拉而引起,但没有证据支持这个假说。MRI 可以显示脑脊液容量减低,但具体量不能测量。另一种假说是头痛由脑静脉扩张引起。脑脊液的丢失导致脑脊液压力降低,但颅内静脉压力不会降低,这种压力差引起静脉扩张。PDPHA 引起头痛还有另外一个原因,即用空气压力骤减法验证是否进入硬膜外间隙。有人比较相似人群PDPHA的发生率带空气验证组为66.7%而带盐水验证组为9.8%。在带空气组所发生PDPHA 的患者中,有78% CT 扫描可在脊髓鞘内发现气泡。由鞘内气泡引起的头痛出现早消失也快。

4 危险因素

不是所有硬膜被穿破的患者都会发生PDPHA。其发生率与年龄呈负相关,在10 岁以下的患者没有PDPHA 发生。有研究者注意到女性比男性发生率更高(18%比9%)。联系到偏头痛好发于女性且特别是在经期,有人已开始研究是否PDPHA也有类似特点。但是月经周期和激素水平对PDPHA 的发生似乎没有影响。

对PDPHA 发生率影响最大的是穿刺技术和穿刺针的选择。使用Quinke 针时穿刺技术非常重要,要确保针尖的斜面与硬膜平行。Flaaten研究了212例年龄在18~50 岁的患者,这些人作非产科小手术,用27 G Quinke 针作脊麻,一半人在穿刺时针斜面方向与硬膜方向平行而另一半则垂直,其中有28 例病人发生头痛,平行组有4 人,垂直组有24人。理解这种差异要求对硬膜的结构有所了解。硬膜是一种细胞外基质,主要由包埋在基质中的胶原和弹性纤维组成。它是一种层状结构,主要由围绕中心的层状物质和散在的纤维组成。Ditteman研究了5 具新鲜尸体的硬膜,分别用20~29 G Quinke 针穿刺。每个型号的针都出现一个明显的“罐头盖”现象:当针的斜面平行于硬膜穿刺时,硬膜穿破口就象罐头盖,尽管几乎要被全部打开,但边上仍有一小块盖子与罐头壁相连不会使盖子完全掉下;而采用垂直于硬膜穿刺时,穿破口往往是一个圆洞。“罐头盖”现象可以使硬膜自动关闭破口,这就解释了为什么不是所有的患者都出现PDPHA。针型不同也会有差异,对18 G Tuohy 针来说无论是平行还是垂直穿刺脑脊液的泄漏是差不多的。由于腰部硬膜的厚度并不一致,薄的地方比厚的地方穿破后形成的洞要大,因此PDPHA的发生与穿刺部位相关,这有相当的随机成分在内。对于针的类型来说,粗细和设计都很重要,Quinke 针越细PDPHA 的发生率越低,但不同粗细的铅笔尖式针如Sprotte针穿刺PDPHA 的发生率几乎相同,而进针深度可能会影响头痛的发生。

影响产妇意外穿破硬膜后PDPHA 发生率的另一个因素是第二产程的管理。有人研究33 例误穿硬膜的患者中,有23 例在第二产程分娩胎儿时腹部积极用力,而另外10 例腹部还未积极用力就直接行剖宫产术。23 人中有17 人出现头痛,另外10 人中只有1 人出现。这是由于在第二产程分娩时腹部压力增大导致脑脊液压力升高而增加了脑脊液的丢失,也可以解释为什么产妇头痛的发生率比一般人高。

5 预防

多数人推荐硬膜穿刺后应卧床休息来预防PDPHA。有人首次系统性的研究了用22 G Quinke 针硬膜穿刺后嘱患者平卧后的效果,显示患者头痛发生率休息4 h(11.6%)和24 h(11.9%)是没有区别的。

如果在硬膜外麻醉时穿破硬膜,麻醉医生可以选择在蛛网膜下腔置管,有一种假说认为在硬膜的裂口处放置导管可使机体产生炎性反应促使裂口闭合。Ayad 的研究观察了115 例误穿硬膜的产妇,将患者随机分成3 组,即不放置导管、放置并于分娩后拔出导管、导管留置24 h 组。PDPHA的发生率在无导管组是91.1%,立即拔出组是51.4%,延迟组是6.2%。这些数据支持了发生脑脊液漏时应当放置蛛网膜下腔导管而且要留置24 h 的观点。

另一种被推荐的方法是当硬膜被误穿后在硬膜外间隙注入生理盐水。28名产科患者在硬膜被误穿后鞘内注入10ml 盐水,其中6 人同时放置鞘内导管,她们与另外26 名没有接受盐水注射的患者作比较(其中5 人放置导管)。在没有放置导管的患者中,22 名注入盐水的患者中有7 人发生PDPHA,没接受盐水注入的21 人中有13 人发生。注入盐水组的22 人中只有1 人需要行硬膜外血补片(epidural blood patch,EBP)治疗,而无盐水组中有9 人需要。在硬膜外针拔出前注入10ml 盐水对PDPHA 的发生率似乎没有什么影响,但的确减少了行EBP 的需要。

6 治疗

PDPHA 的治疗分为保守治疗和有创治疗。保守疗法包括卧床休息、镇痛、静脉水化和其他药物治疗。咖啡因因其能增加脑血管的阻力、降低脑血流和脑血容量而被推荐用于治疗PDPHA。唯一一项静脉应用咖啡因的研究结果发表在1978年,研究发现,通过静脉应用500 mg咖啡因苯甲酸盐的患者中有85%取得显著疗效,有2 人需要重复给药才达到该效果。有人研究口服300 mg 咖啡因对PDPHA 的影响,发现在4 h 时头痛的严重程度与不使用组有不同,但在24h 时头痛严重程度及患者对EBP 的需要没什么不同。舒马曲坦是另外一种脑血管收缩药,对偏头痛有效。它与5-羟色胺受体结合并发生作用引起血管收缩。最初的研究对6 例PDPHA 患者皮下注射6 mg 舒马曲坦,有5 人取得良好效果。但另一项随机双盲研究对10 例PDPHA 的患者分别应用盐水和舒马曲坦,没有发现区别。

硬膜外间隙注入盐水一直被用于治疗PDPHA,其原理认为是通过注入盐水提高硬膜外间隙的压力从而减少脑脊液的外流。有人对15 例用25 G 针造成硬膜破裂的PDPHA患者应用30 ml盐水,有9 例患者症状得到缓解;而用17 G 针穿刺引起的PDPHA 则没有患者缓解。硬膜外盐水只能暂时缓解PDPHA,当盐水被吸收后作用即消失。有个案报道建议可以应用连续硬膜外输注盐水的方法来取得更好的效果。右旋糖苷也曾被成功应用于治疗PDPHA,它在硬膜外腔吸收比较缓慢,但有少数人出现注射部位灼热感和感觉迟钝。

1960 年,Gormley阐述了血液可用作填充材料的观点。在他的7 例(有一例是他本人)报告中,在硬膜外穿刺的同一水平用2~3 ml血液注入硬膜外间隙是有效的。Taivainen的研究用了10 ml 血液(91%成功但30%的人PDPHA 复发),Crawford推荐用20 ml 血液,如果患者出现背部和腿痛就停止注射。他用这个方法治疗98 人其中97 人取得成功。其原理可能是压缩了硬膜外空间从而增加了蛛网膜下腔的压力;血凝块进一步阻止了脑脊液的泄漏因而长期效果也较好。血液在硬膜外会扩散7~14 个截段,平均向上扩散6 个截段,向下扩散3 个截段,MRI 显示血补片主要凝聚在硬膜外后方的间隙内,也向前部扩散,同时还通过椎间孔向椎旁间隙扩散。EBP 的并发症包括背痛(在48 h 内发生率是35%,平均为27 天)、心动过缓、马尾综合征、颅腔积气和脑缺血。EBP 可应用于HIV 阳性患者,没有明显的副作用。在硬膜外麻醉中预先使用EBP 不是禁忌。

应用EBP 的时间尚无定论。Loeser报道在硬膜穿破后24 h 内应用血补片的失败率是71%,而在24 h 后应用的失败率仅为4%。后续的研究也支持这一发现。Williams研究显示在硬膜穿破后24 h 内应用EBP 完全缓解的占33%,部分缓解的占50%。另一组发现48 h 内应用EBP 后PDPHA 的复发率非常高。一项关于此问题的大样本研究观察了504 例患者,使用EBP 后75%完全缓解,18%部分缓解,7%没有缓解。研究者发现在3 天内应用EBP 是失败的一个危险因素(几率为2.63%)。这篇文献根据治疗成功的标准统计出应用EBP 有75%~93%的成功率。在早期应用EBP 组中效果比较差的原因可能与病情相关,因为早期接受EBP 的患者多可能症状较重,脑脊液泄漏较多。

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