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硬膜外穿刺脑脊液漏处理的研究进展  

2008-09-10 16:16:19|  分类: 麻醉操作 |  标签: |举报 |字号 订阅

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齐晓非  张锦 

中国医科大学盛京医院麻醉科

前言:硬膜刺破后头痛(post dural puncture headache,PDPH)是由于硬膜穿刺过程中不小心刺破硬脊膜引起脑脊液外漏造成的术后体位相关性头痛,常出现于穿刺后6~72h,发生率高达30%-76.5%[1] 。这种头痛影响日常生活,甚至可导致颅内硬膜下血肿[2]。PDPH多数在一周内自愈,或适当治疗后消除,也有病史长达1.5年以上的[1][3]。

硬脊膜是致密结缔组织,血管分布少,血供差,损伤后难以愈合,一般需两周时间。由于蛛网膜下腔的脑脊液压力较高,而硬膜外腔压力较低,两腔之间形成压力差[5],硬膜刺破后持续脑脊液外流引起脑脊液压力下降。其机制可能为:其一,直立位时,脑脊液低压引起颅内痛觉敏感结构受牵拉和脑组织下沉,脑髓下沉压迫枕部、十二对脑神经和脑的支撑结构,特别是基底部的硬脑膜、小脑幕和血管牵拉引起各种症状[4]。其二,脑脊液丢失被硬膜外和硬膜内静脉丛血容量增加代偿,引起弥漫性膜肿胀和静脉丛充血[10][18]。这种现象反映了Monro-Kellie规律,即在固定的颅腔容积内,脑脊液和颅内血量成反比关系,若脑脊液减少了,颅内压由增加的血容量维持,尤其是静脉系统。这可能与头痛有关。但PDPH机制仍不完全明确。例如,尽管蛛网膜下腔压力和头痛有关,但并不是所有的头痛病人都有脑脊液压力降低,而且,脑脊液漏出量与头痛严重程度也不成正比[7]。

一 恢复蛛网膜下腔压力:

1蛛网膜下腔注射生理盐水:缺点明显,又造成一个硬膜破孔,且疗效短暂。

2促进脑脊液生成:包括静注低渗盐水和肌注垂体提取物。我国陈菊新[3]等人总结10年来用静注注射用水治疗PDPH,有效率达96%,未发现不良反应。方法:患者送回病房后去枕平卧12小时,每天静滴50g/L葡糖生理盐水及平衡液2500-3000ml,连续3d或5d,于术后第四天开始给予注射用水15ml缓慢静脉注射,1次/天,连续3~5天。结果:10例首次注射后头痛明显减轻,即可坐起,七例注射两次即可,注射三次后30例基本治愈。其作用机理可能由于注射用水的低渗作用,刺激丘脑下部的渗透压感受器,使体液重新分配,达到升高颅内压的目的。

二 提高硬膜外腔压力:

1硬膜外注射生理盐水:硬膜外注射生理盐水可通过下列作用:①提高硬膜外腔压力,压迫硬脊膜囊而提高脑脊液压力。②注入生理盐水经硬膜针孔进入蛛网膜下腔,而增加脑脊液压力。③减少蛛网膜下腔和硬膜外腔之间的压力差,从而减少脑脊液漏失。

2002年我国李锡初等人对比连续和间断硬膜外注射生理盐水预防PDPH,结果发现硬膜外注射生理盐水可使发PDPH生率从对照组的66.7%降为33.3%和16.7%,且连续注射(首量10 ml , 再以2 ml/h连续注射)效果优于间断注射[14](首量10 ml ,每12 h 追加10 ml)。

日本Manabu Kakinohana[8]等人对比硬膜外血片(EBP)和硬膜外生理盐水(ESI)对PDPH治疗作用,发现EBP组(n=10)头痛治愈率100%,ESI组(n=6)75%,但ESI组术后背痛发生率较EBP组低,他们认为硬膜外注射生理盐水对PDPH相对有效,没有并发症,可将其作为EBP的替代疗法。

杨建军[5]等对比硬膜外血片和硬膜外注射生理盐水,15例硬膜刺破者中,3例术毕立即抽取患者静脉血10ml,经硬膜外导管于10秒钟内注入硬膜外腔,拔除导管送回病房平卧3h以上,术后均无头痛等并发症。其余12例术毕向硬膜外腔注入生理盐水20ml后拔除导管送回病房,这12例中,仍有7例发生头痛,效果不满意。

硬膜外注射生理盐水有很高复发率,这可能与注射盐水后几分钟硬膜外腔和蛛网膜下腔压力就恢复原状有关。而大量注射生理盐水可能导致颅内压急剧升高,导致眼内出血[9]。尽管很多单位应用硬膜外注射生理盐水治疗硬膜刺破后头痛获得很大成功,但硬膜外注射生理盐水治疗PDPH没有广泛深入的临床研究,其有效率和并发症有待进一步研究。 

2硬膜外腔注射右旋糖苷

其高分子量和粘稠性减慢其从硬膜腔外移动的速度,在破孔周围持续压塞使裂孔自发性关闭。然而,右旋糖苷和硬膜外生理盐水一样,提高蛛网膜下腔压力效应短暂,也不会引起炎症反应(炎症反应加速愈合过程)。

陈紫容[12]采用吗啡加低右硬膜外持续输入法治疗硬膜刺破后头痛22例,方法是术后硬膜外腔注入吗啡1mg 加低右10ml,之后接持续输入镇痛泵,按2ml/ h 速度持续注入镇痛复合液(100ml 低右+ 吗啡4mg) 至术后48~72小时,术后切口疼痛VAS 均小于5 分,且无头痛。他认为该法预防性治疗硬脊膜穿破后头痛,疗效显著,同时能起到良好的术后伤口镇痛作用。

王艳辉[15]对30例PDPH者硬外持续输入低右(用微量泵或直接经输液器输入低分子右旋糖酐,输入速度2ml/min,当患者自感双下肢微胀时停止输入),治愈率73%,有效率100%。

三 封闭硬膜裂孔

防止脑脊液外流的最直接方法就是封闭硬膜裂孔。目前报道最多的是硬膜外血液补片(EBP),被认为是对持久或者其他方法治疗无效PDPH的主要治疗手段。硬膜外注射纤维胶,可能会成为硬膜外血液补片的有效替代疗法[29]。

1自体血补片(epidural blood patch,EBP)

一定量的血液占据硬脊膜外腔,压迫硬脊膜囊,暂时提高蛛网膜下腔压力;同时血液凝固后形成血块薄片,像粘胶一样粘堵硬脊膜上的针孔,加速其愈合,避免脑脊液继续外漏,从而达到解除PDPH的目的。

魏继承对比观察早期硬膜外自体血填充对PDPH的预防作用,治疗组(n=18)术后仅一例发生PDPH,对照组(n=17)有9例头痛,治疗组头痛发生率明显低于对照组,而对照组头痛消失时间明显长于治疗组。说明早期硬膜外自体血填充可更有效的预防PDPH发生,并可明显缩短PDPH消失时间[11]。

B.M. Scavone等[6]对分娩时硬膜外置管时意外刺破硬脊膜的64名产妇研究预防性应用自体血(PEBP)预防硬膜刺破后头痛的有效性,发现硬膜外预防性应用自体血并不能减少PDPH的发生率和对治疗性自体血充填的需要,但的确能缩短PDPH持续时间和严重程度,而不增加术后背痛及其他副作用发生率。所以他们认为预防性应用自体血是有益的。

日本Manabu Kakinohana[8]和中国王艳辉等人应用EBP均得到100%治愈率。方法:病人侧卧,在估计穿破水平或低一个椎间隙的硬膜外腔置硬膜外针。从患者上肢取30ml血然后缓慢注入硬膜外针。若患者诉皮区疼痛则应停止,术后病人静卧1~2h。

美国Peter Kalina等人[23]报道一例应用硬膜外血补片后出现蛛网膜下血肿,其原因可能是直接在穿破点注射自体血,血液流入蛛网膜下腔所致。

关于硬膜外腔粘连的顾虑:Loughrey JPR[24]等在硬膜外血补片后成功实行腰麻,在硬膜外血液“补片”后的病人再次行腰麻仍获成功表明其并不存在硬膜外腔粘连及并无长期并发症[13]。

当今,硬膜外自体血充填被广泛应用,已成为保守治疗无效的严重PDPH的“金标准”,但它还是存在一定的风险和缺点,比如毒血症患者不能应用,而且有1/3的病人对反复应用EBP无反应[19]。

2胶的应用:胶是的作用机制和凝血过程的第三阶段相似,形成稳固的生理性纤维蛋白凝块,有助于止血和伤口愈合[20]。

Gerritse BM等人[16]在1997年对三例晚期癌症患者硬膜外置管镇痛过程中刺破硬脊膜,脑脊液外流。由于患者应用自体血补片有造成癌转移的危险,况且这些患者对自体血补片没有反应,于是行硬膜外纤维胶,效果确切,无并发症.。他们在1999年又用纤维胶成功治疗一例晚期癌症患者硬膜外置管镇痛过程中刺破硬脊膜造成的术后头痛[17]。

加拿大的Gladstone [19]等人报道一例自发性脑脊液漏头痛患者,经多次自体血补片治疗效果不佳,最后在CT引导下,通过18号硬膜外针向硬膜外腔注射3.5 ml Tisseel胶,除了轻微短暂的腋窝不适,这种方法耐受良好,没有并发症。几小时后头痛减轻,24小时内症状消除,随访六个月该患仍然无头痛。

日本一例头痛10个月的自发性颅低压患者,药物治疗无效,自体血充填两次也无效,最后硬膜外注射纤维胶2.8ml,平卧36小时后头痛缓解,随访一个月均无症状[25]。

西班牙F Gil等人在1998年和2000年分别在体外模型和猪体上试验纤维胶作为补片对于硬膜穿破脑脊液漏的作用,体外模型试验表明,17号针造成的硬膜破孔,用0.8ml纤维胶可以成功堵住缺损,维持脑脊液压力在25-30cmH2O,脑脊液不再外漏[26]。

猪体上试验 [27],用17号针硬膜穿漏后退针至硬膜外,对照组硬膜外注射1.4ml生理盐水,试验组用1.4ml加热混合纤维胶(配制:人冻干蛋白,冻干牛凝血酶,抑肽酶溶液和氯化钙溶液),结果,试验组和对照组在注射纤维胶与生理盐水后脑脊液压力没有差别,这说明纤维胶是靠机械封闭破孔而不是增加硬膜外腔压力来防止脑脊液漏的。结论是硬膜外注射1.4ml纤维胶能使87.5%的猪硬膜破孔封闭并维持脑脊液压力24.5cmH2O。动物实验的成功,意味着纤维胶的应用前景,可能会成为自体血补片的有效替代疗法。

芝加哥的Kroin JS[21]等人在大鼠模型上发现自体血和纤维胶能维持脑脊液压力提高达至少4小时,而生理盐水和右旋糖苷作用短暂,几分钟便恢复到穿漏后的基线水平。

生物蛋白胶不仅有止血和预防硬膜外粘连的作用,而且能严密覆盖硬膜修复后的潜在裂隙,防止脑脊液漏出[22]。

在将胶应用于人体之前我们应考虑其可行性与安全性。如蛛网膜炎,纤维粘连,感染等问题,还应考虑免疫反应及传染病的问题。

总结:硬脊膜刺破后头痛主要原因是脑脊液外漏,而防止脑脊液外漏的直接办法就是堵住硬膜上的破孔。自体血充填是目前最有效的办法,但也有一定的缺点和不足,纤维胶已广泛应用在神经外科和各科创面止血,目前只有三篇文献报道将其应用于临床麻醉治疗硬膜外漏,纤维胶可能会成为自体血补片的有效替代疗法。

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