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麻醉中支气管痉挛的紧急处理  

2008-09-11 15:53:38|  分类: 麻醉操作 |  标签: |举报 |字号 订阅

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Bishop医师对支气管痉挛在麻醉中的紧急处理问题作了阐述。

  一、麻醉选择

  1.全麻与局麻 气管内插管是麻醉中喘鸣发作的主要诱因,最好能避免。Shnider发现,全麻插管后6.4%哮喘病人出现哮鸣音,而不插管全麻或区域麻醉仅有2%,因此对气道反应活跃患者行区域麻醉仍是恰当的。一项对哮喘产妇的研究显示,用高位硬膜外麻醉(T2~T4)与氯胺酮/异氟醚全麻无差异。而日本2项调查显示,硬膜外麻醉下哮喘发生率要显著低于全麻。

  2.诱导药物 硫喷妥钠很少引起支气管痉挛,但单独使用气管插管时因麻醉浅常诱发气道痉挛。氯胺酮通过神经机制及释放儿茶酚胺可使平滑肌松弛。插管前1~3min静注利多卡因1.5mg/kg可有效预防反射性支气管收缩,但直接喷喉可诱发气道反应,故应避免。哮喘病人用2.5mg/kg丙泊酚诱导,插管后喘鸣发生率明显低于用6mg/kg硫戊巴比妥钠或同量美索比妥。用丙泊酚诱导插管后,呼吸阻力也明显低于硫喷妥钠和依托咪酯。

  3.吸入麻醉药 近期研究发现小于1.7MAC氟烷对组胺诱发支气管痉挛的松弛作用优于异氟醚。由于氟烷刺激性小,较少引起咳嗽和支气管痉挛,许多麻醉师乐于在静脉诱导后首选氟烷作吸入麻醉。有研究显示,七氟醚的扩张支气管作用与氟烷相似,但优于异氟醚。

  二、支气管痉挛危象

  1.气道峰压上升 由于此类患者常咳嗽和呛咳、气管收缩,粘膜肿胀和分泌物会促使气道峰压进一步上升,重症患者出现气体潴留和自身-呼气末正压(auto-PEEP),胸腔过度扩张而顺应性下降。自身-PEEP来自呼气道受压致使呼气不完全。如胸内压仅增加数个厘米水柱,即可显著减少静脉回流并导致低血压。

  2.血氧计读数下降 由于分泌物和支气管痉挛导致气道关闭,使有灌注的肺泡通气不足。如果出现低灌注则血氧计读数偏低,此时用PEEP改善缺氧会适得其反。

  3.PCO2上升,呼气CO2分压(PetCO2)下降 由于阻力的差别,一部分肺单位过度膨胀,另一部分通气不足,会更加剧通气/灌注失衡。过度膨胀的肺泡几乎完全没有灌注,从而使死腔量增加。

  由于气道压上升和每分钟通气量减少,使传统的麻醉回路的容积增大,无效通气量约7~10ml/cmH2O,当气道压上升至60cmH2O时,每次机械通气约有0.5L气体未进入患者肺内。用高压力增加每分钟通气量常不奏效,最好改用高动力的ICU呼吸机。

  三、支气管痉挛危象处理

  1.加深麻醉 可降低胸内压并增加静脉回流,即使血压下降也有效。给肌松剂可减少呛咳引起的呼吸阻抗增加。实验表明,氟烷、七氟醚均优于异氟醚,在低MAC值时更是如此。氯胺酮可迅速维持血压加深麻醉,避免吸入药通气不足带来的问题。

  2.紧急应用β2受体激动剂 这类药物比较安全,它与茶碱不同之处是在氟烷麻醉下能进一步扩张支气管。吸入给药与肠道外给药作用相同,副作用少,即使通过气管内插管喷雾亦能奏效。对在ICU插管行机械通气的患者用沙丁胺醇喷15下可达最大效应,多喷无益。特布他林可皮下给药,但无证据表明它优于吸入给药。长效药沙美特罗需20分钟起效,不能用于紧急干预。

  3.改用ICU呼吸机 在手术室无法正常通气的重症痉挛患者进入ICU后即迅速好转,因为手术室的麻醉呼吸机不是给呼吸衰竭病人设计的,即使用最大功率的麻醉机,其回路压缩的气体容积也很大,使得高阻抗患者得不到足够通气量。ICU呼吸机压力可达120cmH2O,可压缩的容积小,回路中浪费的通气量很少。高流量不仅使吸气时间缩短,呼气时间延长,而且可降低患者自身-PEEP,有利于改善循环。研究者模拟严重支气管痉挛的高阻肺,发现西门子900C型呼吸机在降低自身-PEEP同时,可达到2倍的每分钟通气量。但ICU呼吸机的缺点是只能用静脉麻醉无法行吸入麻醉。

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