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小儿丙泊酚临床应用价值与风险  

2008-09-07 15:58:02|  分类: 小儿麻醉 |  标签: |举报 |字号 订阅

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中山大学附属一院麻醉科 王钟兴 黄文起

一、引言

直到目前,在小儿麻醉中依然经常会使用吸入诱导,这项技术具有许多的优势。对新生儿和婴儿来说,年龄与肺泡通气量:功能残气量(Va :FRC)高度相关,吸入麻醉药通过面罩可被快速吸收,并且由于吸入麻醉药基本上是由肺清除,所以可以不受早产儿和新生儿其他器官发育不成熟的影响。

以上观点使小儿静脉麻醉的安全性受到质疑。由于生理因素, 小儿各器官功能尚不完善,巴比妥类、苯二氮卓类,尤其是阿片受体激动剂一类药物代谢的不完全,令小儿静脉麻醉面临风险:同时阿片类药物引起的致命的呼吸抑制,特别容易在早产儿和新生儿身上发生;而体内药物清除的不完全和反跳现象也将延长小儿术后在ICU 停留的时间。种种不利因素,令小儿静脉全麻在一段时期内几乎无法实施。

现在,上述情况已经有了显著的改变。各种新型静脉麻醉药在临床上广泛并且成功的使用令小儿静脉麻醉重现生机。其中丙泊酚以其起效迅速、作用时间短、清醒快、易于控制和不良反应少等特点在许多医院(包括我院)的小儿临床麻醉中得到了较为广泛的应用,并有逐步取代吸入诱导的趋势。在此想借助手头的一些资料及我院临床实践的若干体会与大家讨论一下丙泊酚用于小儿静脉麻醉的价值与风险。

二、小儿吸入麻醉存在的问题和风险

首先分析一下传统的吸入麻醉所存在的问题和风险。几乎所有的挥发性吸入气体都可诱发恶性高热,并且可能造成肝脏损害,虽然并不经常发生—— 包括七氟醚。各种吸入麻醉药还存在各自不同的副作用:氟烷有可能刺激内源性儿茶酚胺释放,从而引起心律失常。这一类的心律失常(无论房性还是室性)对经验尚浅的麻醉医师来说是非常危险的,但是只要及时加深麻醉或给予阿片类药物后则比较容易纠正。安氟醚有诱发中枢兴奋甚至惊厥的潜能,尤其是在过度通气低CO2血症时,虽然我们仍不了解其意义。异氟醚对呼吸道有一定的刺激性,诱导期引起发作性咳嗽、屏气、喉痉挛均十分常见, 地氟醚也存在类似作用。

相对于以上几种药物来说,七氟醚应该是较为理想的小儿吸入诱导药物。它的血/ 气分配系数很低,诱导、苏醒均很迅速。然而,它有一个明显的缺点,体现在术后,儿童躁动不安的发生率要高于氟烷,尽管有足够的镇痛。这在一些小儿麻醉病例很少的医院里体现得并不明显,但当有大量小儿需要处理的时候就会成为一个严重的问题。术后谵妄可用可乐定进行预处理,尽管这会导致苏醒延迟。另外,七氟醚有较为显著的致兴奋作用。最新研究表明,用七氟醚进行诱导的病人中有88% 可出现病理性脑电图。这一现象的意义仍在争论中。以上的缺点都使七氟醚的应用受到怀疑。最后,还有一点必须引起我们的关注七氟醚在一个使用干燥二氧化碳吸附剂的回路中可能导致毒性物质的生成。这一发热反应将可能引起气道刺激以及发热(类似恶性高热)。

三、丙泊酚在小儿静脉麻醉中的使用

使用丙泊酚以及阿片类药物联合进行静脉麻醉将减少并发症的发生, 也没有二氧化碳吸附剂的问题和恶性高热的危险。在我们的观察中喉痉挛的发生率也减少了,可归因于丙泊酚具有抑制气道反射的特性;而且儿童发生恶心呕吐的机会也比应用吸入诱导时要少。在儿童中,成人经常发生的低血压也十分少见。静脉麻醉同样有助于显著减少术后寒战。药代动力学研究表明丙泊酚在儿童身上的代谢与成人并无明显差异。使用丙泊酚的最大问题在于其注射痛,尤其是小儿的静脉较细。但我们可以通过预先使用阿片类药物或局部麻醉药(如利多卡因)来预防。虽然丙泊酚在治疗严重的惊厥病例方面有良好的作用,但仍有可能令少数病人诱发惊厥。延迟性的发作十分罕见。丙泊酚在有癫痫病史的儿童身上应用必须十分小心。丙泊酚特别适用于使用喉罩通气的病人。术后,儿童患者可良好的耐受喉罩, 在复苏室内安全过渡至苏醒并取出喉罩。

四、丙泊酚注射综合症(PIS)

虽然丙泊酚所具有的优势毋庸质疑,但其在小儿静脉麻醉中的应用却一直受到限制。长时间持续应用会导致丙泊酚注射综合症(PIS),包括肝脾肿大、代谢性酸中毒、高脂血症、心跳骤停等。最容易发生在上呼吸道感染需要人工通气的儿童以及需要长时间(>60 小时)大剂量镇静的儿童身上。

1. 最初的病例报道:1990 年,人们首次报道一名假膜性喉炎患儿在使用了丙泊酚(10mg/kg/h)、地西泮、吗啡和潘库溴胺连续镇静四天后出现了心脏衰竭、低血压和肝肿大。1991 年ICI 药物手册提醒人们不可将丙泊酚用于ICU 小儿患者的镇静以免撤药后引发痉挛,特别是大剂量的注射(6~17mg/ kg/ h),远远高于成人(1~4mg/kg/h)。事实上丙泊酚用于小儿长期镇静既没有厂家的许可也未经过正规测试,在1991 年英国的16 间小儿ICU 中有11 间报道它们曾“ 偶尔” 或“ 经常” 使用。1992 年, 报道了五例接受丙泊酚注射的儿童死亡, 年龄从4 周到6 岁, 平均注射速度为7~10mg/kg/h (66~115h)。所有患儿均为呼吸道感染行气管插管并人工通气,这些儿童的临床进程十分相似,包括高脂血症、肝肿大、代谢性酸中毒、心律失常、最终进展为心力衰竭。其中一名儿童尸解发现有心肌损害。这一报道令英国药品安全委员会及生产厂家发出丙泊酚不可用于小儿长时间的镇静的警告。但相反的是,美国食品与药物管理局当时却认为没有证据显示丙泊酚与1992 年所报道的儿童死亡病例有直接关系。

在此之后,出现了一例相应的报道,与前述病例相似,但有两点显著的不同,一名行气管插管人工通气的20 个月大的儿童在予丙泊酚镇静(5 ~10mg/kg/h)56 小时后出现了高脂血症、代谢性酸中毒、心率失常、心肌损害,最后导致心跳骤停。然而她被成功的复苏,并进行静脉一静脉血液透析治疗代谢性酸中毒。心律失常约持续了24 小时,低血压也逐步纠正。其间存在肌肉损害的证据(肌酸磷酸激酶>100,000 U/L)。股四头肌活检显示有局部的坏疽。最终这名儿童完全康复。这是有关丙泊酚注射综合症所引起的第一例大范围肌肉损害,并完全康复的儿童。

长时间丙泊酚注射致死的病例时有报道,病程相似。同时有关安全并且成功将丙泊酚用于儿童的报道也出现了,有观点认为丙泊酚过早地受到了谴责,因为许多被指与丙泊酚注射有关的症状都缺乏明确的依据(如代谢性酸中毒), 或在其他情况下通常都被认为是无害的(如高脂血症)。并且这些儿童同时接受了其他各种不同的药物,都将干扰我们的判断。这些病例中所牵涉到的儿童许多患有严重的基础疾病, 本身的预后就相当凶险。

2. 丙泊酚注射综合症(PIS)的定义:

除了接受丙泊酚注射之外还合并出现以下情况:

(1)心肌损害(伴或不伴心律失常),约90%:

(2)临床上出现肝肿大,约82%;

(3)肝脂肪变(尸解或病理活检),100%

(4)代谢性酸中毒,约88%;

(5)高脂血症,约91%;

(6)死亡,约85%。

另外曾有了例报道出现肌肉损害,包括横纹肌溶解、肌红蛋白尿以及肌酸磷酸激酶水平升高。在这7 例中,有5 例经过透析存活了下来,而这也是唯一存活的5 例。

3. 丙泊酚注射综合症(PIS)的相关因素及处理: 导致PIS 的主要风险因素有注射的速率以及持续时间,可能还包括其浓度。某些PIS 的发生与特殊体质有关,由于某些内在的或者获得性的代谢障碍导致异常代谢产物的产生或是正常代谢产物的异常堆积。PIS 一旦发生, 唯一有效的治疗措施为停止注射, 提供对症支持以及进行血液透析。如不及时透析, 死亡率将达100%。

4. 来自AstraZeneca 公司的报道: 2001 年3 月AstraZeneca 进行了一项新的随机试验, 包括327 在ICU 中镇静的儿童。其中113 名儿童使用2%的丙泊酚,109 名使用了1% 的丙泊酚, 105 名没有使用丙泊酚镇静。丙泊酚的起始速率为5.5mg/kg/h。结果显示, 使用2% 丙泊酚组中有12 例死亡(11%), 使用1%丙泊酚组中有9 例死亡(8%),未使用丙泊酚组中有4 例死亡(4%)。美国食品与药物管理局以及英国的药物安全委员会均无法确定该试验中儿童死亡的原因,因此反对在ICU 小儿患者中使用丙泊酚镇静。

由此看来,确有足够的证据可证明PIS 的存在。关于继续在患者,尤其是儿童中进行丙泊酚注射的试验已经受到了医学论理学的质疑,而且目前有多种其他静脉麻醉药物可供选择, PIS 的发生是完全可以避免的。

五、总结

目前我院临床麻醉实践经验认为在小儿全凭静脉麻醉中,丙泊酚需要与阿片类药物配伍使用,减少其用量及副作用的发生。雷米芬太尼不需脏器代谢,对于婴幼儿是最理想的选择;而其在成人中常见的副作用如低血压、心搏徐缓等在儿童身上却很少遇到。雷米芬太尼的副作用之一是引起胸壁强直,我们应避免单次大剂量的推注;另外一个副作用为停止注射后镇痛作用很快消失,需要应用额外的镇痛药或局麻药。我们通过大量小儿临床麻醉的实践总结认为,芬太尼、阿芬太尼、苏芬太尼在小儿患者中应随手术长度、麻醉深度、术后疼痛的不同灵活应用。

小儿麻醉的将来毫无疑问将会以静脉麻醉为主。但如何正确的选择药物及配伍,仍是我们重点关注的问题。吸入麻醉仍会在静脉麻醉无法实施或是代谢功能未成熟的早产儿或新生儿身上使用。

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