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不同部位术后镇痛方法的选择  

2008-10-19 13:47:53|  分类: 镇痛 |  标签: |举报 |字号 订阅

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续知识更新之疾病诊疗栏目中ST发表的《术后痛》一文

  手术后疼痛的情况常与手术部位及术式有关,各种手术均有其特点,术后痛发生时间、程度、患者的心理状态均不相同。虽然镇痛方法很多,可是并不是某一方法能解决所有术后痛问题,鉴于此因,各科手术的疼痛治疗必须区别对待,才能获得满意效果。

  一、头面部术后镇痛

  (一)眼科术后镇痛

眼科手术虽然比较局限,但眼球是非常敏感的器官,眼睑常处于活动状态,因此术后发生疼痛的机会较多,原因也比较复杂,然而眼科手术后疼痛的程度一般并不剧烈,不需很多的麻醉性镇痛药。内眼手术中和术后镇痛宜使眼内压保持在正常水平,眼压过高常可使眼内血流减少,眼内容物脱出导致手术失败和病情恶化。术后眼压升高的原因很多,如术后疼痛、精神紧张、恶性呕吐甚至咳嗽都可使眼压迅速增高。同时眼部疾病常为全身性疾病在眼部的一种表现,如甲状腺功能亢进、糖尿病、高血压等均可并存眼部病变,在处理术后疼痛时应注意到全身情况,甚至要以处理全身疾病为主。常用的镇痛方法有以下几点:

1.药物镇痛:如消炎镇痛药消炎痛25mg一日三次,乐松60mg一日三次等;曲吗多50~100mg,q12h;二氢埃托啡20~40ug舌下含化,必要时3~4小时重复给药。

2.肌内注射:轻度疼痛:神经安定药氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg;中、重度疼痛:曲吗多50~100mg、哌替啶50~100mg但应并用镇吐药如灭吐灵等预防恶心、呕吐。

1.&nbspPCA:可选用PCIA配方(2)。(各配方见备注,下不赘述。)

(二)耳鼻喉科术后镇痛

耳鼻喉科手术后镇痛应考虑手术部位的特殊性,维持保护性反射,例如咳嗽、吞咽反射,防止误吸及气道阻塞也十分重要。耳部手术特别是内耳手术,术后应尽量保持患者镇静为主,故用镇静药或神经安定药。口咽及鼻部手术后应注意维持气道的保护性反射以防误吸,因此大量应用镇静药并不适宜,尽可能使患者保持一定的清醒程度,至少醒觉功能良好。扁桃体手术如能在术中用0.25~0.5%丁哌卡因局部浸润,常可使术后1~2天无痛。全喉切除、气管造口术患者,发生气管痉挛或频繁咳嗽,除及时将分泌物清除外,可以在气管造口处用2%利多卡因1~2ml作气管内喷雾或用适量氨茶碱静脉注射,以缓解和减少气管痉挛,同时使用少量阿托品使分泌物减少。

1.药物镇痛:如消炎镇痛药消炎痛25mg一日三次,乐松60mg一日三次等;曲吗多50~100mg,q12h;二氢埃托啡20~40ug舌下含化,必要时3~4小时重复给药。

2.肌内注射:轻度疼痛:神经安定药氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg;中、重度疼痛:曲吗多50~100mg、哌替啶50~100mg但应并用镇吐药如灭吐灵等预防恶心、呕吐。

3.PCA:可选用PCIA配方(1)、(2)、(3)。

  (三)口腔、领面部术后镇痛

  口腔、颌面部手术因部位不同,术后镇痛治疗方法亦有不同。口腔内整形或整容手术等,术后痛常使病人躁动不安、血压升高、出血以致伤口缝合处破裂或导致恶心呕吐,甚至气道阻塞、窒息,或因呕吐物污染伤口造成手术失败等。此时,术后镇痛是关键。常用的镇痛方法有以下几点:

 &nbsp1.采用小剂量芬太尼加安定静脉注射,或芬太尼30~50ug加氟哌啶5mg缓慢静脉注射,均可收到良好的镇痛、镇静、镇吐作用。

 &nbsp2.小剂量哌替啶30~50mg及阿托品0.5mg肌内注射。

3.局部神经阻滞法,按手术部位分别采用眶上、眶下神经,三叉神经第Ⅱ、Ⅲ支阻滞等。于手术结束前按手术区的神经分布,选择适宜的神经阻滞。用0.25~0.5%丁哌卡因加1:200000肾上腺素作神经阻滞,可保持术后4~6h镇痛。但镇痛期间要注意维护病人咽喉部的保护性反射并密切观察病情,避免发生呼吸系统并发症。

 &nbsp4.对剧烈疼痛病人可选用PCIA配方(1)、(2)、(3)或PCSA配方(1)、(2)。

二、颈、肩、臂部术后镇痛

(一)颈部手术后镇痛

  最常见的是甲状腺手术。一般术后痛不甚剧烈,然而咳嗽、吞咽动作常是引起疼痛的主要原因,此外,头部位置不当也可使疼痛明显加剧,针对上述情况,予以适当对症处理。甲状腺手术后咳嗽常为气管在手术中受刺激所致,一般分泌物不多,表现为干咳,故以应用镇静药为主,剂量可适当加大。头部予以软枕并适当垫高,固定于舒适的位置,可以明显缓解术后疼痛。遇有患者发生呼吸急促、躁动、出冷汗时,首先考虑血肿压迫气管,导致呼吸道梗阻,不能贸然给予任何镇静、镇痛药,以免延误抢救时机。其他甲状腺手术后的并发症如甲状腺危象、甲状腺功能低下所致搐搦、喉返神经损伤等都应予以注意,并与术后痛相区别。常用的镇痛方法有以下几点:

 &nbsp1.采用小剂量芬太尼加安定静脉注射,或芬太尼30~50ug加氟哌啶5mg缓慢静脉注射,均可收到良好的镇痛、镇静、镇吐作用。

 &nbsp2.小剂量哌替啶30~50mg及阿托品0.5mg肌内注射。

3.局部神经阻滞法,颈部手术病人由于头部位置不当,可引起枕后不适及头疼,术前行枕大、枕小神经阻滞可预防及减轻疼痛。

 &nbsp4.对剧烈疼痛病人可选用PCIA(1)、(2)、(3)配方或PCSA配方(1)、(2)。

  (二)肩部、上肢术后镇痛

  肩部及上肢术后痛一般并不剧烈,只需用一般的镇静镇痛药即可,疼痛剧烈者可用0.25~1.375%丁哌卡因行肌间沟臂丛神经留置导管持续阻滞或定期注药镇痛。在断肢再植手术后可用星状神经节阻滞,既可镇痛又可改善患肢血液循环。常用的镇痛方法有以下几点:

1.药物镇痛:如消炎镇痛药消炎痛25mg一日三次,乐松60mg一日三次等;曲吗多50~100mg,q12h;二氢埃托啡20~40ug舌下含化,必要时3~4小时重复给药。

2.肌内注射:轻度疼痛:神经安定药氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg;中、重度疼痛:曲吗多50~100mg、哌替啶50~100mg但应并用镇吐药如灭吐灵等预防恶心、呕吐。

3.PCA:可选用PCIA配方(1)、(2)、(3),PCNA配方(1)、(2)、或PCSA配方(1)、(2)。

三、胸部术后镇痛

  (一)胸壁术后镇痛

  胸壁手术包括乳腺根治术、整形术及胸廓成形术等,手术范围比较广泛,切口大,损伤程度重,术后又常需加压包扎以防出血或反常呼吸,上臂活动受限。因此,术后疼痛较剧,表现为潮气量下降,呼吸频率加快,镇痛治疗中应注意不使通气量进一步受限,显然麻醉性镇痛药并不适宜。然而,因疼痛比较剧烈,其他镇痛药常难以奏效,目前仍采用麻醉性镇痛药为主,但剂量不宜过大,注射不应过快。也可配合其他非麻醉性镇痛药或神经安定药,以加强镇痛效果并减少麻醉性镇痛药的用量,以免过多地影响呼吸功能。肋间神经阻滞为行之有效的方法,硬膜外间隙注射局麻药可使疼痛缓解或解除,但药物浓度不宜过高,以使运动神经功能保持良好,而不影响呼吸。常用的镇痛方法有以下几点:

1.麻醉性镇痛药的应用:哌替啶1.0~1.5mg/kg,肌内注射,或0.5~1.0mg/kg静脉注射;吗啡5~7mg/kg肌内注射,或2~4mg/kg静脉注射(成人),均可获得满意的镇痛效果。但单纯应用此法并非理想,正逐渐被其他方法所替代。

 &nbsp2.肋间神经阻滞:本法可产生有效及较长时间的术后镇痛,减少术后镇痛药的应用及并发症的发生。术后肋间神经阻滞,在患侧背部胸壁,距中线约8~10cm处,此位置肋间神经行至肋骨下缘的浅面,操作者示指及中指触及上、下两肋骨,于上肋下缘进针,针尖紧贴肋下缘略向头侧倾斜,穿过肋间肌时阻力减低,表明穿刺针已在肋间隙与壁层胸膜间,回吸无血、无气即可注药。操作时应注意:掌握进针深度,避免穿入胸膜腔或误伤肋间血管。

 &nbsp3.含服盐酸二氢埃托啡:患者苏醒后,即可舌下含服20ug,必要时可用至40ug,镇痛维持4~6h。其副作用较轻。

 &nbsp4.硬膜外镇痛:(1)应用局麻药:此法采用胸段硬膜外间隙放置导管,连续注入0.25%丁哌卡因,速度与剂量为6~8ml/h,(2)应用阿片类药物:吗啡剂量2~3mg稀释至5~10m1,一次注药可维持镇痛20h以上。芬太尼0.1mg稀释至5~10m1,可维持镇痛8h以上;也可联合应用局麻药阿片类药物用微量泵连续注入。

 &nbsp5.选用PCIA配方(1)、(2)、(3)或PCEA配方(1)、(2)、(3)。

  (二)胸腔术后镇痛

  这不仅是单纯为了解除患者痛苦,也是减少术后肺部并发症的重要措施。

 &nbsp1.麻醉性镇痛药的应用:哌替啶1.0~1.5mg/kg,肌内注射,或0.5~1.0mg/kg静脉注射;吗啡5~7mg/kg肌内注射,或2~4&nbspmg/kg静脉注射(成人)。

 &nbsp2.肋间神经阻滞:本法可产生有效及较长时间的术后镇痛,减少术后镇痛药的应用及并发症的发生。

(1)单次注药:①在关胸前直视下将丁哌卡因直接注射至胸壁切口椎旁的肋间神经,每点5m1。此法较安全可靠,并发症少,但仍应注意勿误入硬膜外间隙或脊髓腔。②术后肋间神经阻滞,同胸壁术后肋间神经阻滞。

  (2)留置导管连续注药:在关胸前将一条细导管留置在切口内,导管末端适在肋间神经位置。术后疼痛时,注入长效局麻药6~8ml,此法安全、有效、简便。

 &nbsp3.硬膜外镇痛:同胸壁术后硬膜外镇痛。

 &nbsp4.选用PCIA配方(1)、(2)、(3)或PCEA配方(1)、(2)、(3)。

 &nbsp5.冷冻镇痛法:用超低温冷冻使神经干(或)末梢产生水肿变性,暂时丧失感觉与痛觉功能,可达到较长时间的术后镇痛(2~3周)。应用针状冷冻探头于关胸前,通过迅速释出液氮针尖冷冻(—600C)探头直接接触神经,造成神经组织与功能可逆性的损伤,2~3周后再恢复。此法可以有效地持续镇痛,已被应用到其他急、慢性软组织损伤性疼痛的治疗中,并获得满意效果。

 &nbsp6.经皮神经电针刺激(TENS)方法:其优点是费用低、简便、无副作用,直接刺激切口相应的神经。但镇痛效能弱,一般要与镇痛药并用效果才满意。

  (三)心血管术后镇痛

心脏与胸腔大血管体外循环术后,需要呼吸与循环支持,术后镇痛治疗常不是主要问题,但患者术后疼痛反应易被忽视,当出现烦躁、对抗呼吸机、血压升高、脉搏增快或出汗等症状时才引起注意。给予适量的镇痛或镇静药常可使患者安静合作,很少需要较大剂量的镇痛药,适量的吗啡或安定,对呼吸与循环影响较小,并可获得良好镇痛镇静效果。若考虑短期内拔除气管导管,则不宜用过多的麻醉性镇痛药。采用PCEA时,术前肝素化1小时前行胸部硬膜外穿刺置管术。

1. 麻醉性镇痛药的应用同前。

2. 选用PCIA配方(1)、(2)、(3)或PCEA配方(1)、(2)。

四、腹部术后镇痛

  腹部手术切口波及的神经较多,切口愈多;伤害性刺激也愈多。腹直肌上切口对肌肉损伤大,神经的拉伤也严重。正中线或旁正中切口的疼痛虽然影响到两侧脊神经,但已近末梢,加上对肌肉破坏少,所以术后疼痛程度不如腹直肌切口。肋缘下切口波及的神经范围可能少些。腹部术后痛,一方面由于躯体性感觉神经的传递引起疼痛反应,例如腹部伤口产生的疼痛;另一方面来自内脏性的迷走神经和内脏神经丛引起的疼痛,例如肠管膨胀、压迫或血管性的舒缩缺血等引起的疼痛。其特点:①疼痛部位不固定性;②牵涉性,个别器官的某些部位还可影响到膈神经,疼痛可反射到肩部;③伴有情绪性、自律性及运动性反射痛;④常为难以忍受的钝痛;⑤与体感性深部痛难以鉴别。

腹部手术后镇痛治疗中若单纯考虑到体表神经的镇痛,其效果常不满意,因此,术后镇痛治疗单纯考虑消除体感性疼痛外,还应注意来自内脏交感神经所致的疼痛。腹腔手术后镇痛治疗一般已采用:

1.麻醉性镇痛药的应用:同前。

2.硬膜外镇痛:(1)应用局麻药:此法采用腰段硬膜外间隙放置导管,连续注入0.25%丁哌卡因,速度与剂量为6~8ml/h,(2)应用阿片类药物:吗啡剂量2~3mg稀释至5~10m1,一次注药可维持镇痛20h以上。芬太尼0.1mg稀释至5~10m1,可维持镇痛8h以上;也可联合应用局麻药阿片类药物用微量泵连续注入。

 &nbsp3.选用PCIA配方(1)、(2)、(3)或PCEA配方(1)、(2)、(3)。

五、脊柱术后镇痛

    脊柱手术由于局部创伤较大,同时脊柱是负重和活动部位,患者在手术后常需取平卧位,伤口受压,因此术后疼痛较为剧烈。由于脊柱、脊髓手术已将椎管切开暴露,故不能采用椎管内注药镇痛,而手术本身除颈部外,对呼吸影响较小,因此麻醉性镇痛药的应用较多,顾虑也少,如吗啡、哌替啶均可使用。目前有人用二氢埃托啡取得了较满意的效果。高位截瘫患者多有呼吸功能受限,常需呼吸机辅助呼吸,一般疼痛不太严重,必要时仅作镇静处理。

1. 麻醉性镇痛药的应用:同前。

2. 选用PCIA配方(1)、(2)、(3)。

六、髋部及下肢术后镇痛

  此类术后痛较为剧烈,持续时间亦较长(4~5d),加之术后患者较长时间不能活动,精神压力较大,故术后镇痛十分必要。镇痛方法一般可选用:

1.麻醉性镇痛药的应用:同前。

2.硬膜外镇痛:(1)应用局麻药:此法采用腰段硬膜外间隙放置导管,连续注入0.25%丁哌卡因,速度与剂量为6~8ml/h,(2)应用阿片类药物:吗啡剂量2~3mg稀释至5~10m1,一次注药可维持镇痛20h以上。芬太尼0.1mg稀释至5~10m1,可维持镇痛8h以上;也可联合应用局麻药阿片类药物用微量泵连续注入。

 &nbsp3.选用PCIA配方(1)、(2)、(3)或PCEA配方(1)、(2)、(3)。

备注:常用PCA配方 

PCA配方很多,各家用法不一,现介绍几种成人常用配方:

①PCIA(mg/100ml)

药物(1)吗啡mg  &nbsp100~200   (2)芬太尼mg  &nbsp0.8~1   (3)曲吗多mg  &nbsp800~1000

辅助药 氟派利多mg&nbsp5~10       氟派利多mg&nbsp5~10     氟派利多mg&nbsp5~10

负荷量ml      &nbsp3~5              &nbsp3~5            &nbsp3~5

背景剂量ml/h    &nbsp2              &nbsp0.5~2            &nbsp0.5~2

PCAml        &nbsp0.5~2            &nbsp0.5-2            &nbsp0.5-2

锁定时间min    &nbsp10~15            &nbsp10~15            &nbsp10~15

有时在术毕静脉给予恩丹西酮8mg,配方可用氟派利多或不用。

②PCEA(mg/100ml)

药物(1)吗啡mg  &nbsp3~5       (2)芬太尼mg  &nbsp0.5~0.6   (3)曲吗多mg  &nbsp400~600

布比卡因mg&nbsp100~125     布比卡因mg&nbsp100~125   布比卡因mg&nbsp100~125 

负荷量ml      &nbsp2~4              &nbsp4~5                &nbsp3~5

背景剂量ml/h    &nbsp2                &nbsp2                  &nbsp2

PCAml        &nbsp0.5~2              &nbsp0.5~2              &nbsp0.5~2

锁定时间min    &nbsp10~15            &nbsp10~15              &nbsp10~15

有时在术毕静脉给予恩丹西酮8mg,配方可用氟派利多或不用。在各配方可于术毕分别从硬膜外推注0.15~0.25%布比卡因+吗啡2mg+生理盐水6~10ml、0.15~0.25%布比卡因+芬太尼0.1mg+生理盐水6~10ml、0.15~0.25%布比卡因+曲吗多50mg+生理盐水6~10ml,以替代负荷量。

③PCSA(mg/ml)

药物     (1)吗啡mg  &nbsp1       (2)芬太尼ug    &nbsp25

辅助药      &nbsp2%利多卡因0.5ml      &nbsp2%利多卡因0.5ml

负荷量ml      &nbsp2                &nbsp2     

背景剂量ml/h    &nbspO                &nbspO     

PCAml          &nbsp1                &nbsp1       

锁定时间min    &nbsp5                &nbsp3     

有时在术毕静脉给予恩丹西酮8mg,配方可用氟派利多或不用。

  ④PCNA&nbspmg/100ml)

药物(1)布比卡因mg    &nbsp200~250   (2)芬太尼mg  &nbsp0.5~0.8

布比卡因mg  &nbsp200~250

负荷量ml            &nbsp2~4                &nbsp2~4     

背景剂量ml/h          &nbsp2                &nbsp2         

PCAml              &nbsp2                &nbsp2       

锁定时间min        &nbsp10~15              &nbsp10~15     

         &nbspPCIA:静脉PCA  &nbspPCEA:硬膜外腔PCA  

         &nbspPCSA:皮下PCA   &nbspPCNA:外周神经PCA

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