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麻醉苏醒恢复期常见并发症及原因  

2008-10-19 20:30:45|  分类: 基础知识 |  标签: |举报 |字号 订阅

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绝大多数麻醉手术后病人平稳安全的苏醒恢复,是经过了有经验专业医生和护士努力的结果。从麻醉状态恢复至正常生理状态是麻醉期间处理关键的环节之一,也是病人围术期较危险的阶段。 

(一)、术后恶心、呕吐(Postoperative&nbspnausea&nbspand&nbspvomltmp,&nbspPONV) 

恶心是一种咽部和上腹部的不适感,无疼痛,有想要呕吐的感觉。呕吐是通过口腔将胃内容物用力排出现象。约占麻醉苏醒恢复期总并发症中的42%。 

l.全身麻醉(全麻)期间的麻醉维持药物,国内外大型医院多采用吸入性麻醉药和静脉阿片类的镇痛药。吸入性麻醉药异氟醚、地氟醚或安氟醚、七氟醚(Sevoflorane)在高浓度吸入时,对呼吸中枢有抑制作用(即剂量依赖型)。但在低浓度吸入或麻药排出、苏醒阶段对气道刺激引起咳嗽,对呕吐中枢也有一定的刺激导致恶心、呕吐。 

2.现常用静脉镇痛药物、阿片类的药物芬太尼、苏芬太尼、阿芬太尼、雷咪芬太尼、吗啡、哌替啶对大脑极后区,化学受体(CTZ)敏感区的阿片受体作用,会引起极后区性恶心、呕吐。其他类静脉镇痛药物,氯胺酮、曲马多(Tramadol)对边缘系统的刺激,而引起高级中枢性的恶心、呕吐。 

3.疼痛和内脏牵拉反射,胃肠道机械感受器受刺激也是引起PONV的常见因素。 

4.体位改变导致前庭系统的刺激诱发呕吐。 

5.低血压、缺氧、呼吸循环不稳定,导致缺氧和低血压均是术后恶心、呕吐的重要诱因。 

6.术后吸痰等物理刺激。 

7.心理因素。 

频发严重的恶心、呕吐将会加剧术后病人的不适,水电解质、酸碱平衡失调,甚至引起误吸导致呼吸道梗阻、肺部炎症以及ARDS,增加再次手术机会。PONV增加护理和在术后恢复室停留时间,而增加了病人的经济负担。 

围术期误吸发生率1.4/10000-4.7/10000,其中51%发生在术后。急症病例误吸发生1:895。围术期误吸的共发症与胃内容物的PH和容量有关。当PH<2.5,容量>20ml,误吸后并发症的严重程度明显增高。 

2.口服用药,术前1~2小时; 

3.高危病人使用H2受体拮抗剂; 

PONV治疗: 

1.对症处理 

2.药物治疗droperidol(氟哌啶)、metoclopfomide(灭吐灵)、ondansetron(枢丹)、&nbsppropofol、pephenazaine 

(二)呼吸道并发症处理(Respiratory&nbspComplications) 

吸吸道问题,约占术后麻醉苏醒恢复期共发症中30%。 

1.术后呼吸道梗阻 最常见术后呼吸道梗阻的原因是未苏醒病人舌根后坠导致咽后阻塞。咽后阻塞最有效的处理方式是头部后仰同时托起下颔骨。如果阻塞不能很快缓解则需要放入口咽通气管或鼻咽通气管。鼻咽通气管会使病人更容易耐受,而口咽通气管有可能会导致呕吐或喉痉挛。喉痉挛或呼吸道直接损害也可导致喉部阻塞。因喉痉挛引起呼吸梗阻,而地塞米松10&nbspmg&nbspIV等简单的方法处理后症状不缓解,则需要重新气管插管。 

所有呼吸道阻塞均应采用面罩纯氧吸入,紧急病例气管插管困难病人应采用环甲膜穿刺或气管切开。在呼吸道梗塞时的对症处理应紧急迅速,因为当呼吸道完全梗塞后第一分钟PaCO2上升&nbsp6&nbspmmHg,以后每分钟升高&nbsp3~&nbsp4&nbspmmHg,同时缺氧也将持续加重。 

2.缺氧 缺氧是术后常见并且有潜在危险的并发症。现有丹麦医疗机构的最新资料提示,术后55%病人出现一次或多次(SpO2<90%,这些病人都有吸氧=。而低氧状态的发生阶段94%常被医护人员忽视。术后缺氧血症主要原因是:(1)吸入氧浓度过低(FiO2<21%)。(2)低通气量呼吸。(3).部分肺组织通气/血流比值降低。(4)右向左的肺内分流增加。其中右向左的肺内分流是最主要原因,而肺不张又是引起分流的主要原因。 

术后肺水肿也会导致缺氧。&nbspCooperman&nbspand&nbspPrice总结40例围术期肺水肿病例,发现肺水肿发生最多阶段是手术结束后第一个60分钟内,而且肺水肿病例多伴发高血压,并且一半以上的病例患有心血管疾病[6]。目前治疗肺水肿的进展均是围绕在保证内脏器官合适灌注的前提下尽可能降低肺的肺水压,通过利尿药,限制液体入量以及血管扩张剂,如果肾功能衰竭才加用透析。机械通气是治疗严重缺氧的有效方法。采用PEEP模式,通气只增加肺的残气量,而不能减少肺水含量。 

术后肺栓塞是严重的并发症,可以导致缺氧症状。手术时间长以及不明原因的缺氧加上突发性胸膜疼痛,短促呼吸、胸膜渗出以及心动过速,要考虑肺栓塞的诊断。大量肺栓塞可导致低血压、肺高压以及中心静脉压明显升高。肺栓塞的治疗是首选抗凝治疗,因此正确的诊断就显得更为重要,否则会引起术后出血的并发症。 

麻醉方式以及手术部位也影响术后的动脉血氧分压(&nbspPaO2),老年龄以及吸咽的患者也常致术后缺氧。 

3通气不足 通气不足是指肺泡通气减少,而导致动脉二氧化碳增高。通气不足原因原因有:呼吸中枢损害、呼吸肌功能受损,一些肺部原发性疾病以及麻醉因素。中枢性呼吸抑制,可以发生在各种麻醉苏醒期,因此要针对诱因给予对症处理。 

肥胖、胃扩张、包扎带过紧,身体的搬动都会影响呼吸功能,而产生二氧化碳潴留。败血症或寒颤可以导致二氧化碳潴留,尤其当患者不能增加分钟通气量。术后诊断通气不足最直接有效方法是测定PaCO2。 

术后通气不足需要再次气管插管,大约为0.2%。而这些需再插管病例77%多在术后第l个小时之内,并多见儿童或老年人。 

PACU病人均要吸氧识(FiO2:1.0)至病人神志清醒。并所有病人应有Sp02监测。 

(三)循环并发症处理 

麻醉恢复期,循环并发症发生率为25%。 

1.低血压 麻醉恢复期发生的低血压,主要是心脏前负荷减少(容量不足),全身血管阻力(SVR)降低以及心肌收缩力减弱。迅速诊断和对症处理是非常重要,否则低血压减少重要脏器灌注,会继发缺血损害。 

麻醉恢复期发生的低血压标准:低于术前基础血压的25%。 

低血压治疗:扩容5%白蛋白500~1000ml 

6%HEAS(贺斯)&nbsp500-l000ml 

Dopamine&nbsp2~5 μg/kg/min 

2.高血压 由于疼痛、高碳酸血症、缺氧以及容量过多等诱因,可导致术后高血压,多发生手术后30分钟之内,有高血压病史的患者术后半数以上会出现高血压。术后高血压的处理主要针对疼痛、高碳酸血压、低氧血症。术后高血压通常不需要长效降压药物。 

麻醉恢复期发生的高血压标准[7,8]: 

1) 收缩压>190mmHg,舒张压>110mmHg,连续测二次。 

2= 超过术前基础血压的25%,血压>140/90mmHg,并连续测三次。 

高血压治疗: 

疼痛治疗:目前60%术后病人的疼痛,仍未得到很好解决。 

A.镇痛药物NSAIDS: 

B.降压药物 

3.心律失常 术后心律失常的诱因,电解质紊乱(低血钾)、低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒或患有心脏疾病病史。术后心律失常最常见是窦性心动过速、窦性心动过缓、室性早搏或室上性心动过速。 

(四)神态变化 

麻醉恢复期,神志变化发生率为3%。 

全身麻醉后神志变化的观察,应认真仔细。麻醉结束后90分钟之内,大多数病人应恢复知觉。麻醉恢复期神志变化的原因有:(l)麻醉镇静药、肌松药物等残余作用。(2)全身代谢因素。(3)低温(<33度)。(4)中枢损害。 

(五)低温和寒颤 

大手术后常发生低温。低温使病人感觉不适,血管收缩以及寒颤,而寒颤增加代谢率500%、心输出量和分钟通气量。围术期复温设备的使用是必要的手段。

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