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血液稀释临床应用新知  

2008-10-21 13:54:57|  分类: 基础知识 |  标签: |举报 |字号 订阅

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复旦大学附属中山医院麻醉科  蒋豪

输血的主要目的:1.维持组织的氧供。2.维护机体的止血、凝血功能。3.维持有效的容量负荷。

由于异体输血的缺陷:输血反应,传播疾病,免疫抑制等,医学界一直没有停止过对节约用血措施的研究,除了术区血液收集回输(Cell Saver),术前自体血采集(PDA),急性血液稀释,也是公认重要的节约用血措施。

血液稀释的原理是通过补充血浆代用品或血液代用品,降低单位体积血液中的红细胞数量,使同等量的外科出血情况下,明显减少红细胞的丢失数。根据血液稀释程度的不同可将血液稀释分为急性有限度的血液稀释(Acute Lmited Haemodilution):Hct 稀释至28%左右;急性极度等容血液稀释(Acute Extreme Haemodilution):Hct 稀释至20%左右;扩大性急性等容血液稀释(Augmented Acute Haemodilution):用具有携氧能力的红细胞代用品作为稀释液。

由于血液承担维持组织的氧供,维护机体的止血、凝血功能,维持有效的容量负荷等重要功能,因而血液稀释应参照多种指标,综合考虑来决定稀释程度。临床工作中除了用Hct 指导血液稀释的程度外,还必须考虑对凝血系统的影响。在血液稀释过程中最容易发生的是稀释性低血小板血症和稀释性低纤维蛋白元血症。作为止血栓的主要成分,血液中血小板和纤维蛋白元的含量必须保持在一定的限度以上。目前认为血小板数量必须保持在5´109/L 以上,纤维蛋白元保持在150mg/dl 以上。多数情下,只要患者的凝血系统正常,如血小板20´109/L,纤维蛋白含量300mg/dl 以上,实施中等度等容量血液稀释,均可以保证上述指标在极限水平以上。但如果患者的基础血小板水平和纤维蛋白元含量在正常水平低限,则应分别根据Hct,血小板数量和纤维蛋白元含量计算最大允许出血量(最大采血量),取其中最小值作为采血量依据。

其具体计算公式为:

MABLHCT=EBV×ln(HctINIT/HctMIN)

MABLPLT =EBV×ln (PltINIT/PltMIN)t

MABLFIB-BLOOD =EBV×ln (FibBLOOD-INIT/FibBLOOD-MIN)

FibBLOOD =FibPLASMA×(1-Hct)

EBV 有效循环血量

MABLHCT 根据Hct 决定的最大采血量

HctINIT 基础Hct

HctMIN 最小允许Hct

MABLPLT 根据血小板数量决定的最大采血量

PltINIT 基础血小板数量

PltMIN 最小允许血小板数量

MABLFIB-BLOOD 根据全血FIB 含量绝顶的最大采血量

FibBLOOD-INIT 基础全血纤维蛋白元含量

FibBLOOD-MIN 最小允许全血纤维蛋白元含量

FibPLASMA 血浆纤维蛋白元含量

FibBLOOD 全血纤维蛋白元含量

假设某男性患者有效循环血量为4500ml,基础Hct 值40%,PLT 20×109/L,FIB300mg/dl,拟行目标Hct=25%的ANH,计算其MABLHCT=2115.01ml,而MABLPLT=6238.32ml 和MABLFIB-BLOOD=3119.16ml,均显著高于MABLHCT,所以在此例患者可以以Hct 作为血液稀释的参照指标。

假设该患者的其他指标不变, 而FIB 处于正常的低限200mg/dl , 那么计算MABLFIB-BLOOD=1294.57ml 小于MABLHCT,所以兼顾对凝血功能的影响,该患者只能采用目标Hct 为30%的血液稀释。

影响血液稀释效果的因素:

临床上采用急性血液稀释,主要是避免和减少异体输血。但限于该技术的局限性,急性血液稀释只能解决出血范围在1500ml-3000ml 的异体输血问题。且其真正的血液保护作用受到多方面因素的影响:

1.术前机体是否有足够的红细胞数

术前血红蛋白含量越高,达到同等稀释度所获得的自体血就越多,术后回输时提高Hb的效果就越明显。机体血红蛋白总含量=Hb/L×EBV。因而大体重男性患者的采用ANH效果明显,而小儿和低体重的妇女不是ANH 的适用人群。同理,其他条件相同,基础Hb越高,血液稀释节约用血的效果就越明显。

2.稀释程度:

如果生理允许,我们可以在手术期间对患者实施无限量血液稀释,使患者在围术期丢失的红细胞数减少到最小程度。但实施上,血液的生理功能尚无一种人造物质可以完全替代,因而血液稀释必须有一定的限度。长期以来血液稀释限度主要是参考Hct 值,以稀释后Hct>30%,称之为轻度血液稀释,稀释后Hct25%~30%,称之为中度血液稀释,稀释后Hct<20%,称之为极度血液稀释。理论上讲,血液越稀释,其保护作用就越能够体现,但在实际工作中极度血液稀释并不经常采用,原因是,如果直接将Hct 稀释至20%,那么只要手术出血420ml(假设患者体重60Kg,出血和补液的过程是等速的),就达到了ASA输注红细胞指南中规定的Hct 极限18%,从而必须立即回输血液。因而在临床的血液稀释通常会保留一定允许出血空间如1500ml,如果仍采用上述回输血时的Hct18%,那么,血液稀释后Hct 值必须维持在25%以上。而过小的稀释程度并不能起到节约用血的效果,反而成为形式上的浪费。

3.血液回输的时机

在氧合保证的前提下,究竟多低的Hct 才会对机体的氧供产生伤害,由于研究的难度,目前尚无定论。我们暂以ASA 的红细胞输注指南中的Hct 值作为血液稀释的极限。美国麻醉医师协会(ASA)提出的红细胞输注指南:当Hb<60g/L(急性贫血)应输入红细胞;Hb>100g/L 则不必输;当Hb60-100g/L 时,应根据患者情况包括:心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧分压、心排血量和血容量以及外科因素,预测氧合不良的危险程度,来决定输注红细胞的时机。如果患者同样采用中度血液稀释,将Hct 稀释至25%,如果在Hct18%回输,则最大允许出血量为1380ml(假设患者体重60Kg,出血和补液的过程是等速的),而如果在Hct21%回输,最大允许出血量为732ml,相差近一倍。

4.血液稀释方法及效果评价:

为达到血液稀释的目的,可以采用不同的补液策略,目前有两种常用的血液稀释方法,急性等容量血液稀释和急性高容量血液稀释。

急性等容量血液稀释(ANH):其原理就是移出部分红细胞的同时,输入血浆或血液代用品,维持血管内容量和携氧能力。具体方法:经由动脉或深静脉采血,采血量根据初始Hct 和目标Hct 结合患者的身高,体重及性别计算得出。同时经由通畅的静脉通路,快速输注等效量的晶体或胶体液。一般情况下晶体液和采血量之比为4∶1,胶体液为1∶1。稀释过程亦可采用晶胶混合的办法。

采血量(L)=基础血容量(L)*2*(Hct 初始-Hct 目标)/(Hct 初始+Hct 目标)

BV(ml)= 身高(cm) ´ 28.5 + 体重(Kg) ´ 31.6 - 2820(男)

BV(ml)= 身高(cm) ´ 16.25 +体重(Kg) ´ 38.46 -1369(女)

急性高容量血液稀释(AHH):利用血管的弹性储备,在麻醉后快速输注一定量的晶胶体液,通常为血容量的20%-30%,使血管内容量高于基础血容量,从而达到血液稀释的目的。该方法操作简便,曾被大量应用于脑梗患者的早期治疗中。

理论上讲,等容量血液稀释,可以进行任何程度的血液稀释。但随着血液稀释程度的加深,采血量和输液量都会大大增加,增加操作难度,比如,70Kg 男性患者,初始Hct 40%,拟行中度血液稀释(目标Hct 28%),须采血1729.5ml。

急性高容量血液稀释程度依赖于患者容量血管的扩张程度,液体动力学研究结果表明:在全麻后或硬膜外阻滞引起血管扩张后,高容量血液稀释的扩容效率才能得到一定提高,否则根据Starlin 定律,相当一部分的扩容液体会进入血管外,影响扩容效率,同时造成间质水肿。但目前并没有一种药物可以完全预知其血管扩张效能,这也是造成AHH 发生心血管不良反应的主要因素。先期的临床研究表明,在肝脏手术患者中即便采用了硬膜外阻滞,在CVP 可接受的范围内,采用高容量血液稀释一般不能达到中等度血液稀释的目标。

鉴于上述情况,结合国内外的研究成果,我科率先提出了非等容血液稀释的概念,即在手术当日,对患者先进行采血,采血时不扩容,采血量为循环血量的10-15%,而后进行全麻诱导,同时予以快速扩容,扩容补液量为采血量的2-2.5 倍,由于该方法在稀释前先行减少部分血管内容量,实际系统前负荷增量仅为扩容量的1/2,增加了血液稀释的安全性;由于事先采血,移出一部分红细胞,和急性高容量血液稀释相比,补充同等量的扩容液体,非等容血液稀释容易获得更深程度的血液稀释。而与急性等容量血液稀释相比,获得相同血液稀释程度,非等容血液稀释所须采血量仅为ANH 的1/2,增加血液稀释操作的简便性;另外在相同的稀释程度下,急性非等容血液稀释患者的血容量高于基础血容量,而ANH 血液稀释后,血容量与基础血容量基本持平,这样在实际临床工作中增加了对出血的耐受程度。

综上所述,今后血液稀释的重点将会放在尽可能提高患者基础Hct 以及研究各种补液策略的组合达到合理血液稀释,最大限度避免异体输血。
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