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[转帖]【关于椎管内用药与椎管内麻醉的思考】   

2008-10-21 14:45:26|  分类: 麻醉操作 |  标签: |举报 |字号 订阅

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安徽医科大学第一附属医院麻醉科、麻醉学教研室  张 健
1 【椎管内用药】 
    对于麻醉学科而言,椎管内用药主要指椎管内应用局部麻醉药(用于麻醉)、中枢性镇痛药(用 
于镇痛),以及相关的其他类药物。椎管内用药的原则除了能保证麻醉和镇痛效果外,不能产生 
任何脊髓、脊神经和马尾神经的损伤以及出现循环、呼吸抑制等副作用。
 
 1.1 阿片类药物在椎管内的应用 
 1.1.1 椎管机制 
椎管内应用阿片类药物,药物必须透过硬脊膜和蛛网膜(或直接注入蛛网膜下间隙)、在脑脊液 
中扩散,弥散透过软脊膜,到达脊髓表面,弥散通过白质、灰质,与脊髓背角的阿片受体结合, 
以致达到镇痛效应。这就是所谓椎管机制(The Spinal Mechanism)。 
 1.1.2 阿片类药物的应用与选择 
  (1)吗啡 
    椎管内应用吗啡是通过椎管机制产生镇痛效应,无论是硬膜外间隙或蛛网膜下间隙给药均产生满意的镇痛效果, 被称为椎管内应用阿片类药物的“ 金标准”( The Gold-Standard)。椎管内应用吗啡可分单次和连续两种方法。单次硬膜外间隙给吗啡1-2mg 可产生12-24小时的镇痛作用。连续硬膜外间隙给吗啡3mg-4mg 可维持48-50 小时的镇痛作用。由于单次给药容易发生呼吸抑制等并发症,所以临床多采用连续镇痛方法。 
    椎管内应用吗啡镇痛,可以经硬膜外间隙或蛛网膜下间隙给药。但蛛网膜下间隙镇痛的副作用比硬膜外间隙镇痛的副作用发生率高,所以临床多采用连续硬膜外间隙镇痛。 
  (2)芬太尼 
上世纪八十年代,芬太尼曾经被当作理想的椎管内药物应用。近来的一些研究结果表示异议:椎管内应用芬太尼的镇痛作用机制,并非椎管机制,而是吸收后,作用于脊髓以上受体的全身机制。理由是芬太尼脂溶性强;实验证明无论椎管内应用芬太尼、还是静脉内应用芬太尼,产生相同的镇痛作用及副作用,都需要相同的芬太尼剂量,血浆内芬太尼浓度也相同。有报道连续椎管内应用芬太尼镇痛48 小时,须加0.8-1.2mg 芬太尼,而静脉内镇痛剂量48 小时和此剂量亦相当,也支持这种说法。 
  (3)瑞芬太尼 
瑞芬太尼是新型、具独特药代动力学特点、人工合成的纯u 受体激动剂。由于市售的冻干制剂中所含有的甘氨酸对脊髓有一定的毒性作用,故不能作为椎管内用药。 

 1.2 局部麻醉药 
 1.2.1 常用的几种局部麻醉药 
  (1)利多卡因、普鲁卡因、布比卡因、罗哌卡因、丁卡因等: 
    上述局麻药的临床应用剂量、浓度能产生可靠的麻醉作用,已是不争的事实。但有报道,5%的利多卡因用于蛛网膜下间隙阻滞,“马尾综合征”等神经并发症发生率较高。这就清楚地提示我们,不要轻易使用超过临床应用的剂量和浓度。普鲁卡因、丁卡因的粉剂用于蛛网膜下间隙阻滞时,尤其在“鞍麻”时,必须在体外均匀配置,否则会产生部分接触到高浓度局麻药的马尾神经受到损伤。 
  (2)氯普鲁卡因: 
    氯普鲁卡因溶液的pH3.3,若不慎将不量的氯普鲁卡因注入蛛网膜下间隙,可能造成严重的神经并发症。目前在腰麻联合硬膜外麻醉中,硬膜外麻醉或术后镇痛用氯普鲁卡因,也可能有部分氯普
鲁卡因溶液经腰麻穿刺针孔渗入蛛网膜下间隙,发生“马尾综合征”等神经并发症,应引起注意。 

 1.3 其他非麻醉药、非镇痛类药物 
 1.3.1 高渗葡萄糖: 
    在蛛网膜下间隙阻滞时,为了配置重比重麻醉药,往往在局麻药内加入10%-50%的高渗葡萄糖溶液,殊不知高渗葡萄糖溶液自身有神经纤维脱髓鞘作用,因此在体外配置时必须均匀,不至于进入蛛网膜下间隙时,少数神经纤维接触到较高浓度的葡萄糖溶液发生变性,导致“马尾综合征”的发生。 
 1.3.2 肾上腺素: 
    为了延长麻醉药物的作用时间,往往在局麻药中加入肾上腺素,但浓度绝不能超过1∶20 万,否则将会产生心血管反应、脊髓缺血性改变等不良反应。
 
 1.4 关于椎管内复合用药的问题 
    为了减轻吗啡的不良反应、加强术后镇痛效果,往往将镇痛药和局麻药复合应用,具有协同作用,但两种药物应相应减量,否则会发生呼吸、循环抑制等并发症。为了减少恶心、呕吐等并发症,有时有人另外加入一些辅助药,如镇静药氟哌利多、镇吐药胃复安、地塞米松等,往往出现数种药物同配于一个镇痛泵中。至于数种药物椎管内联合应用,到底会产生什么不良作用、后遗作用,目前都未明确。因此,我们要善待椎管,不要将它当作“垃圾箱” 、“实验室” 。要预防和处理副作用,可采取静脉给药方式。 

2 【椎管内麻醉】 
    椎管内麻醉自19 世纪90 年代应用于临床以来,由于其麻醉效果可靠、操作简便、容易掌握、便于推广等显著优点,到目前为止,仍然是临床麻醉中最为常用的方法之一。 

  2.1 临床应用中的忧虑 
    我国是个椎管内麻醉大国,这种方法的普及和推广,有利有弊、有喜有忧。问题是目前对这种麻醉方法还缺少全面、科学、严谨的认识;缺乏规范的管理措施,尤其是药物的滥用、忽视适应征和禁忌征等;如休克、凝血功能障碍、抗凝治疗期间、椎管爆裂性骨折等手术,不恰当地选择了椎管内麻醉;硬膜外麻醉术后镇痛,大量未经验证的各种其他药物注入硬膜外间隙,导致各种本可以避免的循环、呼吸、神经系统并发症;操作中不严格遵守常规,如从穿刺针内退管,导致断管遗留;在一些基层医院,还存在无职业医师资格、未经专业培训的人员实施麻醉现象;缺乏气管插管急救技术和麻醉机等急救设备,一旦发生意外、措手不及等等。这些实际存在的医疗隐患,不仅影响麻醉质量,还引发不少医疗纠纷、事故和医疗赔偿案。在这类案件中因椎管内麻醉引发的占有相当高的比例。因此对这种麻醉方法的利弊权衡,是值得我们中国麻醉学界的重视和认真思考的。 

  2.2 椎管内麻醉临床应用必须注意的几个问题 
  2.2.1 严格掌握适应征、禁忌征: 
    上腹部手术宜选择全身麻醉或全麻复合硬膜外麻醉;脊柱畸型和爆裂性骨折、局部或全身感染如败血症、菌血症、脓毒血症、各类休克、凝血功能障碍、正在接受抗凝治疗等,都应视为禁忌征;遇穿刺困难,不应反复穿刺,尽早改全麻;有多次硬膜外麻醉史,宜选择全身麻醉。 
  2.2.2 认真掌握麻醉剂的临床剂量、浓度: 
    任意提高局部麻醉药的浓度可以造成脊髓、脊神经、马尾的损伤。滥用其他非麻醉药物、误用损伤神经的药物都有可能造成神经并发症,甚至于死亡的发生。 
  2.2.3 仔细分析麻醉效果、针对原因改进或改换麻醉方法: 
    椎管内麻醉效果,主要决定于椎管的解剖及局麻药在椎管内的扩散,还与操作如穿刺技术、导管摆放位置与方向密切相关。导管在硬膜外间隙盘旋、打折或打结,则影响局麻药在椎管内的扩散,导致麻醉效果不好,还可能发生拔管困难。局麻药在前间隙或脊神经根根部扩散不理想,则运动神经阻滞不全导致肌肉松弛不良。反复多次同一间隙或上下间隙的硬膜外麻醉,可发生硬膜外间隙的粘连(可能系少量出血和渗出吸收所致),导致局麻药扩散不好,呈斑状阻滞。还应考虑到局麻药的快速耐受性等原因。 

  2.3 椎管内麻醉神经并发症 
  2.3.1 硬膜外间隙出血、血肿:主要为椎管内血管损伤,其次是凝血障碍、接受抗凝治疗等。出血超过15ml 形成血肿即可压迫脊髓,导致截瘫严重并发症。 
  2.3.2 硬膜外间隙感染、脓肿:主要为麻醉器具、麻醉药物的污染,其次是局部或全身感染,如菌血症、败血症、脓毒血症。 
  2.3.3 脊髓前动脉综合征:动脉硬化、严重低血压、休克病人,椎管内麻醉加重脊髓动脉供血不足,以运动神经功能障碍为主要症状。 
  2.3.4 马尾综合征:高浓度局麻药、高渗药物、误用药物等所致。 
  2.3.5 肿瘤椎管内转移:如黑色素瘤,或术前已有肿瘤椎管内转移而未发现,手术后迅速出现截瘫。 
  2.3.6 脊髓、脊神经损伤:主要见于困难的穿刺操作,穿刺针横贯性损伤脊髓造成截瘫;损伤脊神经前、后根(多为混合型损伤)会留有单侧感觉、运动障碍;亦可能在置入导管时触及脊神经被膜,当时即有触电感,术后留有一段时间的局部感觉运动异常。行同侧同间隙椎旁神经阻滞,可减轻症状。
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