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中心静脉穿刺插管术   

2008-10-08 17:45:09|  分类: 基础知识 |  标签: |举报 |字号 订阅

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(—)适应证 

1、严重刨伤、休克及急性循环衰竭等危重病人无法作周围静脉穿刺者。 

2、需接受大量快速补充血容量或输血的病人。 

3、需长期静脉输注高渗或有刺激性液体及实施全静脉营养者。 

4、经中心静脉导管安置心脏临时起搏器。 

5、利用中心静脉导管测定中心静脉压,随时调节输入液体的量和速度。 

6、需长期多次静脉取血化验及临床研究。 

7、循环功能不稳定及施行心血管和其他大而复杂手术的病人。 

(二)禁忌证 

1、锁骨外伤,局部有感染。 

2、凝血功能障碍。 

3、病人兴奋、躁动、极为不合作者。 

(三)操作技术 

1、颈内静脉穿刺插管术 

(1)穿刺径路(图6-77): 500)this.width=500" border=0 dypop="按此在新窗口浏览图片">

1)前路:将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧,右手持针,针尖指向同侧乳头,针轴与冠状面呈30°~40°角,常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。 

2)中路:胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角,在此三角形顶点穿刺(图6-78)。针轴与皮肤呈30°角,针尖指向同侧乳头,一般刺入2~3cm即入颈内静脉。 500)this.width=500" border=0 dypop="按此在新窗口浏览图片">

3)后路:在胸锁乳突肌外侧缘的中下1/3交点,约锁骨上5cm处进针,针轴一般保持水平位,针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。 

(2)步骤:①病人取仰卧、头低位150,头后仰并转向对侧,必要时肩部垫高;②常规消毒皮肤、铺巾,穿刺点用1%普鲁卡因或利多卡因局部麻醉;③目前临床常用的为钢丝引导式中心静脉导管,常取中路进针,边进针边回抽,并保持一定的负压,抽到静脉血时,即减少穿刺针与额平面的角度,血流很通畅时,固定穿刺针的位置;④经穿刺针插入导引钢丝,体外保留约40cm,退出穿刺针;⑤从导引钢丝尾插入扩张管,按一个方向旋转,将扩张管旋入血管后,左手用无菌纱布按压穿刺点并拔除扩张管;⑥将导管顺导引钢丝置入血管中,同时将导管,引起严重不良后果,一般导管插入深度为13~15cm;⑦将装有生理盐水的注射器分别连接每个“猪尾巴”(导管尾端),在抽吸回血后,向管内注入2~3ml生理盐水,锁定卡板,取下注射器,拧上肝素帽;⑧将导管固定片固定在接近穿刺点处,缝针固定导管,用纱球覆盖穿刺及缝合处,透明胶膜固定;⑨连接输液器。 

2、锁骨下静脉穿刺插管术 

(1)穿刺径路: 

1)锁骨下:锁骨中、内1/3交界处的锁骨下1cm为穿刺点。刺入皮肤后,针尖方向直对胸骨切迹或甲状软骨下缘,紧靠锁骨后面(图6-79)。穿刺过程中始终保持一定的负压,并尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位,一般3~5cm即达锁骨下静脉。 

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2)锁骨上:胸锁乳突机锁骨头外侧缘的锁骨上约1cm处为穿刺点。刺入皮肤后,针尖指向胸锁关节或对侧乳头,穿刺针与皮肤呈15°角或与冠状面保持水平,进针约1.5~2cm即可进入静脉(图6-80)。 

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(2)步骤:①病人肩部垫高,头转向对侧,取头低位15°角;②消毒皮肤、铺巾、穿刺点局部麻醉,穿刺工具同颈内静脉穿刺;③按锁骨下或锁骨上径路穿刺;④其余同颈内静脉插管术。 

(四)注意事项 

1、选择穿刺途径 左颈内静脉后面及前斜角肌的前方有胸导管通过,左侧穿刺易损伤胸导管,且左肺尖与胸膜项较右侧高,所以,临床上多采用右颈内静脉穿刺。若必须于左侧进行,应选后路颈内静脉穿刺为宜。 

2、定位准确 医生应选用自己最熟练的定位方法。为提高穿刺准确率及减轻组织损伤,最好在麻醉过程中同时确定血管的位置。宜在麻醉针探查到血管后再用穿刺针进行穿刺,不要直接用粗针反复探试锁骨下静脉。 

3、判断动静脉 通过回血的颜色和血管内的压力来判断动、静脉。静脉血往往不动或持续缓慢地向后推动,血液呈暗红色。动脉血流则呈顿挫式,血色鲜红。但在严重缺氧、休克、或静脉压力升高、三尖瓣关闭不全的病人,常难以作出准确的判断。在监护仪上,动脉波形高而尖,静脉波形浅而平缓。 

4、插入导引钢丝 “J”形导引钢丝的弯曲方向必须与预计的导管走向一致,否则可能会出现导引钢丝打折或导管异位的情况。 

5、导管留置的管理 导管的重力滴速可达80滴/min。如发生导管打折、移动、脱出或凝血,可导致滴速明显减慢。新近的阻塞,可试用1ml生理盐水冲管;如无效或阻塞时间较长,应拔除导管。在导管留置期,每天用2~3ml的肝素(10~100u/ml)生理盐水冲洗管道;穿刺点隔2~3d更换1次敷料;如发现局部红肿、导管位置变化、皮下渗液或缝针松动等情况,应及时作出相应的处理。 

(五)常见的并发症 

1、气胸 是较常见的并发症,多发生于经锁骨下的锁骨下静脉穿刺。穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低,就要考虑到有此并发症的可能。应及早摄胸片加以证实,以便及时作胸腔抽气减压或闭式引流等处理。 

2、血胸 穿刺过程中若将静脉或锁骨下动脉壁撕裂或穿透,同时又将胸膜刺破,血液可经破口流入胸腔,形成血胸。病人可表现为呼吸困难、胸痛和发绀。胸片有助于诊断。临床一旦出现肺受压症状,应立即拨出导管,并作胸腔穿刺引流。

3、血肿 由于动静脉紧邻,操作中可能会误伤动脉。当刺破动脉时,回血鲜红且压力较大,应立即拨出穿刺针,经压迫局部后可不引起明显血肿。 
4、神经损伤 损伤臂丛神经时,病人出现放射到同侧手、臂的触电样感或麻刺感,应立即退出穿刺针或导管。 
5、胸导管损伤 作左侧锁骨下静脉或颈内静脉穿刺插管时有可能损伤胸导管,表现为穿刺点渗出清亮的淋巴液。此时应拔除导管。如发生乳糜胸,应及时放置胸腔引流管。 
6、空气栓塞 中心静脉在吸气时可能形成负压,穿刺过程中、更换输液器及导管和接头脱开时,尤其是头高半卧位的病人,容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺,插管时不要大幅度呼吸,多可避免空气栓塞的发生。 
7、血栓形成和栓塞 主要发生于长期置管和全静脉营养的病人,应注意保证液体持续滴注及定期肝素生理盐水冲洗。 
8、感染 导管留置期间无菌护理十分重要,一般每2~3d更换1次敷料。如病人出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、导管穿出皮肤处压痛和红肿等,应立即拔除导管,作导管头端及病人血液的细菌培养,并同时应用抗生素。 
9、大血管和心脏穿孔 为少见的严重并发症。主要表现为血胸、纵隔血肿和心包填塞,一旦发生后果严重;心包填塞死亡率可高达80%。穿孔原因往往与导管太硬及插入过深有关,尤其当原有心脏病变、腔壁变薄而脆的情况下。留置中心静脉导管的病人若突然出现发绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹疼痛、不安和呼吸困难,进而血压下降、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音遥远时,都提示有心包填塞的可能。 
遇此紧急情况,应采取如下措施。①立即中止静脉输注;②降低输液容器的高度至低于病人心脏的水平,以利用重力尽可能吸出心包腔或纵隔内的积血或液体,然后慢慢地拔出导管;⑧必要时应考虑作心包穿刺减压。预防措施有:①导管质地不可太硬;②导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可,不宜过深;③有怀疑时,可经导管注入2ml X线显影剂,以判断导管尖端的位置。 

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