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嗜铬细胞瘤病人的麻醉  

2009-02-04 16:52:02|  分类: 重症麻醉 |  标签: |举报 |字号 订阅

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【嗜铬细胞瘤病人的病情特点】

(一)嗜铬细胞瘤是一种肾上腺髓质的肿瘤,特点是阵发性不稳定性高血压。肾上腺髓质如同巨大的交感神经末梢,平时释放正常量儿茶酚胺进入血液,作用于全身器官的相应受体 。一旦转为肿瘤,肿瘤持续释放大量儿茶酚胺,促使交感神经经常处于过度兴奋状态,由此可出现一系列相应的征象。如果肿瘤以释放肾上腺素为主者,征象有血压升高、脉压宏大、心动过速、心律失常及血糖升高;以释放去甲肾上腺素为主者,主要表现为血压升高。

(二)长期大量儿茶酚胺释放引起的持续性高血压,可导致全身组织器官受损,以心肌受累最为重要,早期出现心肌纤维性退变,后期心肌细胞相继被组织细胞及疏松结缔组织替代,病变主要侵犯左心室。

(三)嗜铬细胞瘤引起的高血压可分三类:
1. 阵发性高血压发作,占30%~50%。发作时伴剧烈头痛、心悸、气短、心前区痛、恶心、 呕吐,同时伴体温升高、血糖升高、血及尿儿茶酚胺增多。发作终止时常大汗淋漓及极度衰弱。

2. 持续性高血压,无阵发性发作,表现头痛、多汗、颤抖及衰弱等症状。

3. 在持续性高血压的基础上,血压波动很大。



【嗜铬细胞瘤病人的麻醉前准备】

(一)控制高血压
术前需要应用肾上腺素能阻滞药作充分准备。
1. 苯苄胺或里杰丁(α-肾上腺素能阻滞药)的应用:
(1) 有明显高血压,收缩压高于150 mmHg,舒张压高于110 mmHg时,可用苯苄胺,初次量40  mg/天,口服,每天递增10~20 mg,严重者可达200 mg/天。(或口服里杰丁25 mg/天,术前1 ~2 h再肌注里杰丁3~5 mg。)用药期间要预防直立性低血压。
(2) 如需迅速控制阵发性严重高血压发作,可在应用苯卞胺的同时,用里杰丁1~5 mg(加于250 ml液体中静滴)。应用1~2天后随血压的下降即可停滴里杰丁。

2. 心得安或艾司咯尔(β-肾上腺素能阻滞药)的应用:
β-肾上腺素能阻滞药一般不能单独使用,只能在应用α-阻滞药见效后才允许应用,否则有可能引起强烈的全身血管收缩,而导致严重高血压危象及心力衰竭。因此,只适用于应用α-肾上腺素能阻滞药而并发心动过速,或病人合并严重心动过速或房性心动过速时。

(二)补充血容量
这类病人常伴有红细胞增多,血细胞压积>50%。又因血管经常处于高度收缩状态,丢失了大量血浆,促使机体处于低血容量状态。因此,必须强调术前、术中必须补充血容量的不足。

(三)对长期持续高血压而潜在充血性心力衰竭或心肌炎者,可给予洋地黄类药和利尿。

(四)术前灌肠准备,应予避免,有可能诱发高血压发作的危险,可改用流质饮食和服缓泻药。

(五)麻醉前用药可用哌替啶50~75 mg、异丙嗪25 mg和东莨菪碱0.3 mg肌注。不宜用阿托品。



【嗜铬细胞瘤病人的麻醉】

(一)麻醉药的选择
1. 全身麻醉药:可用N2O、硫喷妥钠、安定类药、异丙酚、芬太尼、安氟醚、异氟醚等。

2. 肌松药:可用潘库溴胺、阿屈可林、维库溴胺等。少用琥珀胆碱,避用筒箭毒,禁用三碘胺酚。

(二)麻醉方法选择
1. 吸入复合麻醉:快速诱导气管内插管,吸入安氟醚(或异氟醚)-N2O-O2,复合肌松药、麻醉性镇痛药维持全麻。为控制高血压,可并用扩张血管药(如硝普钠)静脉滴注;也可在全麻后硬膜外腔注入低浓度局麻药,以阻滞交感神经、扩张周围血管产生降压作用,对控制术中高血压发作有效。(具体方法:全麻前施行胸9~10硬膜外腔穿刺置管,于切腹膜前10 min一次注入0.5%~0.8%利多卡因15~20ml;术中血压上升时,根据需要可再注射。

2. 硬膜外麻醉:也可采用,但在术中血压骤升骤降的过程中容易引起病人极度不适,需应用辅助药解除。



【嗜铬细胞瘤病人的术中控制血压的方法】

(一)这是嗜铬细胞瘤手术麻醉的一项最为关键性的处理措施。在探查和分离肿瘤时常出现血压骤然上升,收缩压可达200~280 mmHg,甚至更高。一旦切断肿瘤的周围血管后,常发生血压骤降,甚至测不到。对手术中的这种血压一升一降,在麻醉处理中必须加以主动控制:
1. 麻醉前利用外套管穿刺针开放二条静脉通路,其一供输液输血用,另一作为控制血压的用药途径。

2. 麻醉者必须与手术者保持密切联系,连续监测血压、脉率的变化,随时了解手术分离肿瘤的进展程度,力求紧密配合手术的血压骤升和骤降的过程,以取得降压和升压的最佳效果。

(二)降压  探查分离肿瘤时,血压常突然上升,如果超过原血压水平的20%时,即应立即开始降压。降压方法(除上述复合硬瞙外腔注射低浓度利多卡因降压方法外),常用扩张血管药(如硝普钠、里杰丁等)静脉滴注降压,滴速先慢,根据降压效果随时调整滴速。如果降压不够理想,可单次追加里杰丁3~5 mg,或单次追加硝普纳1~3mg静脉慢注。降压的理想程度为:降至原最高血压升高水平的20%~30%即足。手术野渗血往往厉害,必须及时补足血容量,不能因为血压高而施行欠缺补充方案,十分重要!!!

(三)升压  当肿瘤的周围组织和血管全部切断时,常出现血压突然剧降,因此必须稍提前30秒钟停止一切降压措施,并给以充分补充液体,【同时】立即静脉慢速滴注去甲肾上腺素(1mg加入500 ml液体,从10滴/min开始,根据血压随时酌情增减滴速)力求迅速升压。 去甲肾上腺素的滴注速度及滴注持续时间 取决于病人术前的苯苄胺准备程度,以及术中血容量的补足程度。 术前准备满意和术中血容量补足者,一般仅需慢速短时间滴注,否则常需持续滴注数小时至十数小时,或更长时间,才能使血管张力恢复正常。一旦血压回升并已维持稳定,应尽早逐步减慢滴速,直至完全停用去甲肾上腺素。



【嗜铬细胞瘤病人麻醉中的其它处理】

(一)手术操作肿瘤时力求平稳轻柔,尽量减少挤压和牵拉,以减少诱发高血压的因素。

(二)麻醉中力求避免缺氧和二氧化碳蓄积,因两者均促使肿瘤的儿茶酚胺分泌增加,尤其在二氧化碳蓄积时极易并发严重心律失常,如室性心动过速,甚至心室纤颤。

(三)输血补液量应比失血量大。在切断肿瘤的最后血管之前,需适当扩充血容量,这样可显著减少去甲肾上腺素的用量。

(四)术中需常规连续监测血压、心率、心律、心电图、周围循环及SpO2、PetCO2等。如果出现室性心动过速或频繁室性早搏,应提高警惕,可静脉慢注利多卡因1~2mg/kg治疗。急性心力衰竭并不多见,必要时可用快速洋地黄制剂。

(五)如果手术切除两侧肾上腺,或术后出现持续性低血压,应考虑使用肾上腺皮质激素治疗。

(六)对术前没有被诊断出来的嗜铬细胞瘤而按“腹部包块”剖腹探查的病人,上述的麻醉方案也同样适用,但是由于缺少术前严格准备的一项工作,因此,风险性倍增。麻醉处理必须格外细致谨慎;麻醉危险性倍增的问题,必须与病人家属再次谈话,以征得谅解与同意,并执行签字认可。

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