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转贴:【曲马多术后持续静脉镇痛的药效学及其血清浓度监测 】  

2009-03-30 14:02:54|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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江伟   上海市六医院麻醉科


  此项研究可见曲马多10mg/h连续静输用于手术后病人的镇痛,效果确切,不良反应较少;其血清治疗浓度约为500ng/ml。

   一、资料与方法

  选择全身麻醉手术后病人500例,均为四肢、脊柱及腹部手术者,无心、肝、肾、脑器官损害,ASAⅠ~Ⅱ级。

  术前用药为苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg肌注。麻醉诱导用药咪畦安定0.08~0.12mg/kg、芬太尼5~6μg/kg及维库溴铵0.12~0.14mg/kg。以异丙酚3.0~4.5mg·kg-1·h-1+芬太尼2.8~3.4mg·kg-1·h-1+维库溴铵0.06~0.08mg·kg-1·h-1及0.8%~1.0%异氟醚静吸复合维持麻醉。

   本组病人均于手术结束前缝深层组织时静注负荷剂量曲马多(D-52222,Grunenthal)1.5mg/kg,2min内注完。接着持续静输(Baxter REF C1008 Infuson)曲马多72h。试验分为两组,Ⅰ组,(n=246),曲马多600mg+氟哌啶醇10mg,加生理盐水稀释至150ml,剂量为8mg·2ml-1·h-1;Ⅱ组(n=254),曲马多800mg+氟哌啶醇10mg,加生理盐水稀释至160ml,剂量为10mg·2ml-1·h-1。

  选择Ⅱ组病人10例,于曲马多持续静脉镇痛0、0.5、1、3、6、12、24、30、42、48、54、60、72h分别抽取静脉血3ml,经3000转/min离心15mim,取上层血清于-20℃保存待测,曲马多的血清浓度测定参照Yeh GC等[1]的方法,应用高效液相色谱仪(法国Gilson 302)测得,其灵敏度为50ng/ml。曲马多标准品由德国Grunenthal公司提供,内标非那西了由上海市药检所提供。

  观察指标 镇痛效果评价采用视觉模拟评分法(VAS),于曲马多静脉镇痛6、24、48、72h进行随访,记录VAS均值,VAS≤3为镇痛效果满意;不良反应;72h曲马多血清浓度i2ft及平均血清浓度。

  统计方法试验数据以x±s表示,组间比较采用x2检验或Kruskal-Walli检验,经SAS3.0软件处理,p<0.05为有显著性差异。

  二、结果

  两组病人年龄、性别、体重、手术种类及术中芬太尼用量均无显著差异。

  Ⅰ组平均VAS为1.16,Ⅱ组为0.83,两组比较差异显著(P<0.01);Ⅰ组镇痛效果满意率为84.15%,Ⅱ组为91.33%,两组比较有非常显著性差异(P<0.01)。

  两组病人镇痛期间恶心、呕吐、嗜睡等不良反应发生率均无显著差异;Ⅰ组尿储留发生率为6.25%,Ⅱ组为10.6%,两组比较,有显著性差异(P<0.05)。

  曲马多平均血药浓度为(0.521±0.216)μg/ml。曲马多血药浓度于1~3h后即达稳定,40h后有上升趋势


   三、讨论

  曲马多通过激动中枢阿片类μ受体和抑制中枢单胺能物质(5-羟色胺和去甲肾上腺素)的再摄取而发挥镇痛效应。曲马多静脉镇痛的效应与哌替啶相当,约为吗啡的1/10[2],临床用于中度至次重度疼痛的止痛治疗。

  曲马多术后持续静脉镇痛的给药方案为:手术结束前缝深层组织时静注负荷剂量1.0~3.0mg/kg,按着予维持剂量10~15mg/h[3-5]。本研究在四肢、脊柱及腹部手术病人中,于手术结束前缝深层组织时静注曲马多1.5mg/kg,然后以10mg/h维持,取得了良好的术后镇痛效果。而维持剂量8mg/h则效果欠佳。我们在研究中还观察到,VAS>4分者,以骨科手术患者居多,尤其是膝、髓关节手术患者,故对这类手术病人,曲马多维持剂量可予适当调整(12mg/h)。

  曲马多的不良反应主要是神经系统和胃肠道反应,主要包括头晕、嗜睡、恶心、呕吐及尿潴留等。为降低恶心呕吐的发生率,我们在配方中加入小剂量的氟哌啶醇。至于本文恶心呕吐的发生,我们认为除药物的副作用外,可能与胃肠道手术病人术后留置胃管有一定关系。

  曲马多术后持续静输的血清浓度存在较大差异。Jellinek等[3]报道,在20例妇科手术后病人中,应用曲马多持续静输镇痛24h,负荷剂量为3mg/kg,然后予维持剂量0.35mg·kg-1·h-1,其平均血清曲马多浓度为(1.170±0.357)μg/ml。Lehmann等[6]报道曲马多用于术后病人自控镇痛(PCA)的最低有效浓度为0.289μg/ml。作者测得曲马多术后镇痛的平均最低有效浓度为0.370μg/ml[7]。曲马多连续静输用于术后镇痛的治疗浓度究竟在何范围才能达到满意的镇痛效果,难以定论。但从本文结果分析,曲马多血清治疗浓度高于其最低治疗浓度的30%左右,也即在500ng/ml以上,基本能获得满意的镇痛效应。另本文观察到曲马多连续静输40h后,其血清浓度渐上升,是否提示该药有蓄积作用有待进一步研究。另外与曲马多的代谢产物(本研究未测)可能也有关系。
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