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硬膜外用药对胃肠动力的影响  

2009-05-12 21:31:28|  分类: 基础知识 |  标签: |举报 |字号 订阅

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天津医科大学总医院麻醉科(30005:) 于泳浩综述李文硕审校
摘要      本文从腹部手术后胃肠功售E障碍的病理生理机制.硬膜外麻醉和术后硬膜外镇痛对胃肠动力的影响、胸段和腰段硬膜外用药对胃肠功能的作用差异以及硬膜外应用局麻药或附片类药物镇痛的不同作用等方面将近年来的有关研究内容作一综述。
关键词麻醉;硬膜外;胃肠动力
近十年来,硬膜外麻醉复合全麻以及硬膜外自控镇痛(PCA)技术广泛应用于胸腹部手术,硬膜外用药对机体各系统的影响便得到了广泛重视“o,但其对术后胃肠功能的影响目前尚无一致意见。本文综述了近年的有关研究结果.探讨腹部手术后胃肠功能障碍的机制、硬膜外麻醉和镇痛的影响、以及不同水平硬膜外用药和不同类型药物对术后胃肠动力变化的影响。
1术后胃肠功能障碍的病理生理基础
目前有关腹部手术后胃肠功能障碍病理生理变化的研究结果仍有矛盾,尚缺乏能够完整解释胃肠
动力学变化的理论。Cartoon和Murphy在动物实验证实,开腹和腹腔内操作甚至腹膜外的一磐有害刺
激会导致胃肠道收缩活动下降。兴奋迷走神经可增加胃肠道运动性,但维持一定的交感神经张力是胃
肠道正常活动的基础。观察表明切断迷走神经对胃肠道功能无明显影响,而阻断交感神经或椎管内麻
醉却可增加胃肠活动,减少肠梗阻的发生2’?。除此之外,尚有其他影响胃肠运动的因素(见表1)
裹1     影响胃肠活动的因素
胃肠活动增加胃肠活动下降
刺激迷走神经
阻断内脏神经/椎管内麻醉
肾上腺素受体阻滞
局麻药物
胆碱能受体阻滞剂/抗胆碱能
拈抗刹
刺激交感神经
疼痛刺激
阿片类药物
N20/吸人麻醉剂
帆管收缩刺
儿荣酚胺类药物/内源儿荣酚胺
增加
术后胃肠功能在一定时间内抑制并不属于肠梗阻。腹部手术后胃和小肠蠕动恢复时间多在24 h以内,而结肠活动要超过48~72 h才恢复,恢复时间与手术操作刺激有关。只有当胃肠功能恢复时间超过3 d时才被视为肠梗阻。研究表明阿片类药物
有剂量依赖性延长术后胃肠功能的恢复.因此有人
提出内源性阿片类物质是导致术后胃肠功能障碍的
原因之一。但动物实验却表明纳洛酮对术后肠梗阻
i.,j。.一:.、爿s渊徽蕊i莲溢黼‰激i漱燃漱瓣躺赫
万方数据
4
无治疗作用。吸人性麻醉药可降低胃肠活动性,动物实验表明停用数分钟后胃肠动力即恢复,对术后
胃肠功能影响甚小。N20对胃肠运动影响的时间长于吸人性麻醉药,异氟醚加芬太尼麻醉后病人恢复
排便时间明显长于异氟醚.N:O。放射性标记物观察表明,静脉给予利多卡因可减少术后胃肠障碍时间,
原因可能是抑制了腹膜的有害性反射或减少了术后全身镇痛药的用星?。
2硬膜外用药的影响
硬膜外麻醉与镇痛对胃肠运动的作用大致可闩
纳为:①阻断手术操作的伤害性传入刺激;②阻断胸腹段传出交感神经纤维;③对副交感神经传出纤维
无影响;④减少术后阿片类药物使用对胃肠功能的影响;⑤增加胃肠和吻台口局部血流量。因之,可促
进胃肠功能的恢复。
对硬膜外阻滞提高术后肠蠕动性是含会增加术后胃肠吻合口破裂的机率,目前说法尚不一致。有
关硬膜外阻滞后出现吻合口瘘的报道有3例,其他研究均显示硬膜外对胃肠吻合手术的病人是安全
的,并可增加局部血流量,促进吻合1:3愈合”。Schnitzler等“对比了猪结肠吻合术后硬膜外使用布
比卡因、吗啡和盐水的影响,结果表明术后肠血流量、肠腔内压力、羟脯氨酸水平及术后并发症无差
异。Udassin等”o规察发现硬膜外注射利多卡因可促进缺血引起的麻痹性肠梗阻动物模型的恢复。临
床结肠手术的观察表明,全麻与全麻复合硬膜外麻醉比较,全麻组术后晚期(4 d以上)的肠梗阻发病率
明显升高,而吻合1:3瘘的发生率无差异。研究表明,硬膜外阻滞病人在术后使用新斯的明拮抗肌橙药时
肠蠕动较单纯全麻明显增加;至于硬膜外阻滞与抗胆碱脂酶药物合用是否会增加术后即时吻合口瘘的
可能,尚有待观察。
3硬膜外与全身用药的比较
多数研究显示T.:以上硬膜外镇痛病人胃肠动力恢复明显优于全身用药,L:以下硬膜外镇痛病人
胃肠动力部分恢复增快。Gelnm.n等比较了胆囊切除术后胃肠功能变化,T7。硬膜外穿刺,术后问断推
注布比卡因,胃肠恢复明显快于肌注吗啡。近年的观察集中于胸段(T7。)硬膜外阻滞复合全麻及术后
硬膜外镇痛对术后胃肠功能恢复的影响,全身用药对照组包括肌肉、静脉和皮下用药,观察指标包括排
气排便时间、胃排空时间以及住院天数等,并证实硬膜外用药明显优于全身用药”]。肥胖病人使用硬膜
2003年第24卷第1期
外吗啡术后镇痛术后排气排便时间和平均住院日较肌注吗啡组明显缩短,还有人观察了11例术后硬
膜外布比卡因镇痛的结肠手术病人,与牟身用药相比术后VAS下降、肠功能恢复提前,但发现发热、吻
合口裂开等副作用。Liu等“系统比较了54例病人硬膜外布比卡因和(或)吗啡镇痛与全身用药对胃肠
功能的影响,观察指标为排气排便时间和有色标记物的排出时间,结果硬膜外布比卡因或市比p因加
吗啡组优于硬膜外单纯吗啡或全身用药组。妇科病人术后硬膜外(L。,)PCA镇痛的结果与腹部手术相
似。
Wattul【l?认为腰段硬膜外镇痛效果和对胃肠的影响与胸段类似;而Wallin““认为对胃肠功能的影
响与全身用药无差别,一项对100例病人k便膜外布比卡闵镇痛的随机研究显示,腰段硬膜外镇痛
对术后胃肠运动和并发症的影响与全身用药无差别。而对结肠术后k.,硬膜外镇痛的观察显示,钡
剂通过时间优于对照组”。?。.坼ott等”比较了胸段(R.。)、瞍段(L。)硬膜外PCA镇痛和静脉PCA对
全麻子宫}玎除病人术后胃肠功能的影响,硬膜外用药为局麻药或局麻药复合吗啡,结果表明胸段PCA
用药量少于腰段,且VAS最低,肠鸣音恢复时间胸段PCA最短,住院时间无差别,并认为术后胸段硬
膜外PCA优于腰段和全身用药。
4硬膜外应用局麻药与阿片类药物作用的比较
硬膜外使用局麻药对术后胃肠运动的影响明显优于硬膜外使用阿片类药物。志愿者T4硬膜外注
射吗啡4 rng后,代表胃肠功能的醋氨酸吸收率明显延长,而局麻药绢与对照组相似。对14例胆囊手术
后胸段硬膜外布比卡囡和吗啡镇痛病人醋氨酸吸收及十二指肠肌电活动的观察表明,两组术后VAS相
同,而醋氨酸吸收率吗啡组明显减慢,并伴有十二指肠肌电活动异常””。子宫切除术后硬膜外和比卡
因镇痛组VAS、排气排便及进食时间均优于吗啡
组㈨。
5结论
腰段硬膜外用药对胃肠功能的影响尚不确切。
硬膜外应用局麻药或局麻药复合阿片类药物较单纯阿片类药物效果好且副作用小,但有待大样本的研
究证实。有关硬膜外用药对肠血流、肠动力的影响以及药物的协同作用有待进一步研究。
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