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yanghonggang163的博客

 
 
 

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驿马中心卫生院麻醉(或/及镇痛)知情告知同意书   

2009-07-25 17:21:30|  分类: 麻醉操作 |  标签: |举报 |字号 订阅

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姓名          性别男/女     年龄    岁     科别     床号   床     住院号          

术前诊断:                                                     

拟在                      麻醉下行手术治疗。但是由于患者解剖异常或者手术需要,麻醉医生有权临时更改麻醉方式,       并不再重复告知。

手术期间患者的呼吸、循环功能、各种治疗均由麻醉医生全程负责至手术结束。每一项操作都是科学、严谨地按操作程序进行并做好相应防范措施,由于个体差异在医学上的存在,仍然可能发生下述麻醉意外或/和并发症:

  1.麻醉药物过敏或输液(血)反应,导致过敏性休克、呼吸心跳骤停,严重脏器功能损害危及生命安全;

  2.麻醉期间可发生各种神经反射性休克、心律失常或胃内容物返流致缺氧性窒息、呼吸道梗阻危及生命安全;

  3.神经阻滞麻醉可发生:局麻药中毒、局部出血及血肿、气胸、Horner征、喉返神经阻滞后声音嘶哑、高位椎管内麻醉及膈神经阻滞致呼吸困难、抑制或心跳呼吸骤停;

  4.静脉麻醉可因年龄不同而发生药物逾量致呼吸和循环抑制,重者可危及生命;

  5.椎管内麻醉可发生:硬外血肿、神经损伤致短暂性感觉减退或永久性截瘫、头痛、穿刺部位疼痛、全脊髓麻醉引起呼吸心跳抑制、骤停或死亡;

  6.麻醉后体位的改变可发生体位性低血压、呼吸心跳骤停;

  7.全麻气管内插管可引起牙齿脱落、口唇、声带和气管损伤或功能性损伤;

  8.全麻诱导给药可诱发恶性高热、惊厥、呼吸和循环系统潜在性疾病或加重原患疾病或目前病情,导致重要脏器功能衰竭危及生命安全;

  9.全麻后苏醒延迟、支气管痉挛、喉痉挛、声音嘶哑、肺不张、误吸、喉及声门水肿;

  10.原患有高血压病或/和糖尿病,虽经术前治疗准备围麻醉期仍可能诱发、加重高血压导致脑血管意外或因血糖波动而发生低血糖、糖尿病酸中毒等危象而危及生命安全;

  11.根据目前病情的需要和确保围麻醉期生命抢救需要,将对患者施行有创中心静脉穿刺术,操作中可发生局部出血或/和血肿、血气胸、心律失常;

  12.医保、新农合参与的患者,术后镇痛泵使用既有利于缓解患者术后切口疼痛,也有利于术后休息与恢复,镇痛泵与镇痛治疗费用属自费。依自身经济情况及患者对镇痛的意愿和需求,家属自愿使用/不使用术后镇痛泵。

  医疗声明  医师将严格按照医疗工作制度及操作常规进行麻醉。但以上情况有时难以避免,轻者给患者带来痛苦和经济负担,重者可导致病人残疾甚至死亡。在意外和并发症发生时,医院将积极救治,但经抢救后即使出现残废或死亡,院方仍将按照规定收取医疗费用。患者(或/及)家属同意麻醉签字后,一旦出现上述情况后果自负,并有责任全力配合抢救,不得以任何经济或责任管理等理由与院方纠缠。如不同意麻醉,医院绝不勉强。

上述情况麻醉医生已将麻醉危险性告知家属,并理解同意麻醉(或/及镇痛)治疗,出现上述情况家属承担一切责任,不责怪麻醉医生及医院,签字为证。                       

患者签名:             家属/监护人签名:             相互关系:                                   

患者(或家属)意见:                                       

                                                                          

                                                             20   年   月   日

麻醉医生:                                                  20   年   月   日            

 

医院(或科室)领导意见:                                   20   年   月   日

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