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输血指征与容量治疗  

2009-08-16 17:28:55|  分类: 基础知识 |  标签: |举报 |字号 订阅

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邓硕曾  叶菱  刘进
围术期血液保护有许多综合措施,其中最基本的是坚输血指征和优化容量治疗。坚持输血指征可“旋紧龙头”,减少不必要输血和输血不良反应,做好容量治疗,可以减少围术期红细胞丢失量,维持循环功能和组织灌注。输血指征与容量治疗的完美结合,可以做到开源节流,使输血量减少50%以上,成为我们当前实施血液保护的两大法宝。
坚持输血指征
美国麻醉医师协会(ASA)1996年制定了临床输血指南(表1),在相隔10年后于2006年又进行了修改,专家们和ASA成员根据近年来循证医学证据,再次确认了1996年指南,即Hb<60g/L应当输注红细胞,当Hb>100g/L一般无需输注,但对Hb在60~100g/L之间未做表述。
表1ASA输血指南(1996年版)
--------------------------------------------------------------------------------             红细胞            一般用于Hb<60g/L,很少超过100g/L
            新鲜冰冻血浆    一般用于PT/APTT>1.5倍对照值
            血小板          一般用于血小板计数<500* 1012/L ,很少超过100*1012/L
            冷沉淀          一般用于出血和纤维蛋白原<80mg/Dl
--------------------------------------------------------------------------------            注:PT,凝血酶原时间;APTT,部分凝血活酶时间
2006年版ASA输血指南Hb<60g/L应输注红细胞的支持使用了“强烈赞同”(strong  agree),而不是1996年指南使用的“往往必要”(always  indicated),的字眼,因而证据更加坚定。但美国国立卫生研究所(NIH)和美国食品药品监督管理局(FDA)提出的输血指征为Hb<70g/,美国输血协会则为<8g/L,和ASA的输血指征有差别。
2000年我国卫生部指定了我国第一部输血指南《临床输血技术规范》,它的输血指征是Hb<70g/L,Hb>100g /L不必输血。对于Hb在 70~100g/L则视病情而定。输血指征与ASA输血指征相比 ,有关下限的Hb还有10g/L的差距,是否我们保守还是结合中国国情值得探讨。另一方面Hb在70~100g/L之间是否输血视病情而定,缺乏具体指导规则,存在很大的解释空间,临床上医师之间会有争议而无章可循,因而输血指征会出偏宽或偏严的掌握,有待多中心的研究和规范。此外,关于“出血量>30%可输入全血”的论述,可能应当删除,因为目前各血液中心已不再提供全血,除非提前预约。
总之,输血指征是血液保护的核心。根据成都协瑞心血管病医院统计,由于规定了输血指征(Hb<80g/L),将心脏手术的不输血率从2005年的3%提高到2006年的55%,使 一半的心脏手术患者依靠自身输血可以不输库血。这说明只要患者血压、脉搏血氧饱和度、心率和心电图好,末梢温暖,说明生命器官灌注和氧合充分,Hb水平在70~80g/L是完全可以被心脏病患者耐受的。
做好容量治疗
容量治疗的意义   要保证患者Hb水平达到安全的70g/L,关键是要有足够的有效循环血量,即足够的前负荷。因为手术患者术前往往存在容量丢失和不足,而术中、术后不会丢失容量,因此患者容量储备是维持循环稳定的前提,树立容量第一的观点可以降低围术期的风险。血液稀释是容量治疗的延伸,对大手术而言,无论是麻醉诱导期的容量补充,还是术中的血液稀释,均可减少患者全血丢失,维护循环功能,血液稀释本身可改善组织微循环,增加组织氧供和氧合。
容量治疗应采用胶体液与晶体液相结合的方法,单纯用晶体液会增加组织水肿,对肺手术和腹部手术(胃肠道手术)不利,但对较大的手术则应采取以胶体液为主的目标输液方案,一方面胶体液可补充血液丢失,另一方面可保证心脏的充盈和每搏输出量。由于目前还不能方便准确地监测血容量和每搏输出量,我们还是依靠常用的中心静脉压监测,或根据动脉波形和收缩期变异惦进行判断。
常用胶体液的比较  琥珀明胶(佳乐施)和聚明胶肽(菲克血浓)在中国使用已超过10年,它既不影响凝血功能也不损害肾功能,没有剂量限制,是安全的用于容量治疗的胶体液,但其不足之处是分子量偏小,扩容效力和扩容效力不如羟乙基淀粉,且因系异种蛋白,过敏反应率达1/3000,对过敏体质患者应慎用。
6%羟乙基淀粉30/0.4(万汶)是第三代淀粉制剂,基平均分子量为130kD,克分子取代级为0.4,扩容效果100%,扩容时间为4~6h,过敏反应率为1/20000,远低于白蛋白的1/10000,最大使用量可增至50ml/kg。由于它克服了老一代羟乙基淀粉对肾功能和凝血功能的影响,有毛细血管堵漏作用,可以和明胶类媲美,有望成为胶体液目标治疗和容量替代的“主打”液体,形成了明胶与羟乙基淀粉和谐发展的共赢局面。
羟乙基淀粉的发展趋势  是限制性输液(干派)还是开放性输液(湿派)各有研究,目前仍在争议中。但作为胶体液来讲,其基础溶液都是生理盐水,因此有“干”有“湿”,单输胶体液比单输晶体液更有利于容量治疗,尤其是出血多的患者,只要Hb不低于70g/L,都应是胶体液唱“主角”。
羟乙基淀粉已从高分子和低分子量走向中分子量,从高取代级走向低取代级。但有研究发现高分子量不是损害凝血功能和肾功能的罪魁祸首,取代级以0.4最好,而C2/C6比值以2.7为最佳。但目前万汶的C2/C6比值9.0是否太高值得研究或改进。目前美国只有两种淀粉,一种叫Haespan(450/0.7),一种叫Hextend(670/0.7)。后者用平衡盐液作基础溶液,认为它比生理盐水对凝血功能有较好的影响,故值得关注。2007年12月万汶已获美国FDA批准进入美国。总之,羟乙基淀粉的研究和开发,离不开分子量、取代级和C2/C6比值的合理调节,因此其创新发展并未走到尽头。
输血指征的监测与预警
容量治疗是节约用血的第一道防线。但任何失血前后的容量治疗或血液稀释都必须有输血指征的监测和预警,因为术中失血和患者贫血都有一定限度。根据拒绝输血者的调查,Hb<70g/L,其死亡率为0.5%~1.5%,如Hb<50g/L,则死亡率可达40%。尽管容量得以保持。如果患者的Hb≤40g/L,供氧到达临界点(DO2crit)氧耗(VO2)就会下降,导致组织缺氧,Hb≤20g/L,患者就会死亡。按照我国输血指南Hb<70g/L,就是输血指征,这时输血就会利>弊,如果Hb>70g/L还要输血就会弊>利。
严格执行输血指征,应配备床旁血细胞比容/血红蛋白(Hct/Hb)检测仪,监测Hct比Hb更准确,因为它是用物理学方法,不受pH、温度和电解质的影响。如送检验科监测Hb往往需要等待较长时间,且报告不及时。如果我们得到Hct的结果为30%,则除3,Hb就是100g/L;Hct为21%,Hb就是70g/L。麻醉和手术中麻醉医师与手术医师在输血问题是上往往存在分歧,因此首先应根据Hct测定结果进行协调,麻醉医师是术中输血的决策者。
Hb在70~100g/L之间是否输血,关键取决于心功能、肺功能和代谢率(氧耗量),这就是生理输血指征。生理输血指征主要用于年龄>70岁。患有冠心病、脑血管病及发热或高代币患者,一般Hb<80~100g/L。其补充监测指标为:(1)相对心动过速,HR>110~130次/分;(2)MAP<60mmHg,但冠心病、脑血管病和高血压患者MAP<70~80mmHg;(3)心电图ST段下降>0.1mV或抬高>0.2mV;(4)氧合参数:混合静脉血氧分压(PvO2)<32mmHg,氧摄取率(O2ER)>50%,混合静脉血氧饱和度(SvO2)<50%。氧耗量(VO2)>10%。
血源如水源,也面临短缺和传播疾病的危险,少输晚输是上策。输血指征好比“水龙头”,它控制着血液的使用量,是输血学质控的重要指南,它掌握着“水龙头”的开关,开大与开小,是节约用血、合理用血的“旋钮”。容量治疗是输血指征安全范围内的节约措施,容量治疗不仅要装满心血管,维护循环功能,而且对肾功能和凝血功能没有影响,不仅有抗炎堵漏的作用,而且可用于重危患者和小儿。目前明胶和羟乙基淀粉都是容量治疗和失血的较好的血浆代用品,两者各有优缺点,羟乙基淀粉在万汶问世之后已能与 明胶类相媲美,共同为血液保护作出了重要 的贡献。
输血指征和容量治疗是围术期血液保护的两个基本点。
本文源于《临床麻醉学杂志》2009年6月第25卷第6期—————————继续教育
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