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双腔支气管导管插管法与力学分析及管端位置判定  

2009-08-27 19:51:30|  分类: 麻醉操作 |  标签: |举报 |字号 订阅

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肺隔离术是现代胸外科及特殊重症治疗中常用的呼吸管理方法,其可选择性地进行单肺通气。双腔支气管插管因其操作简单,并对双侧气道的可控性强,目前仍然是实施肺隔离的主要方法。 医学 教育网搜集整理

  成功的单肺通气应该达到如下标准:1)双腔气管导管或支气管阻断导管的位置理想;2)能达到有效分隔双侧肺的目的;3)能保证适当的通气和氧合[1]。尽管单肺通气时由于未通气侧肺存有分流,可能导致低氧血症,并且长时间的肺萎陷会引起一定的肺损伤,但如果双腔气管导管或支气管阻断导管的位置理想,通过提高吸入氧浓度和调整通气方式,多能获得适当的通气和氧合,真正由于分流而不能实施单肺通气的情况所占的比例并不高,临床上单肺通气时出现低氧血症常因导管选择不当或位置不良所致,同时,适当时间内的肺萎陷引起的肺损伤是有限的,并可通过间断张肺减轻长时间肺萎陷引起的肺损伤 资料来源 :医 学 教 育网 。所以成功实施单肺通气的关键之一是双腔支气管导管或支气管阻断导管的位置放置和理 想位置的维持。本文结合我们的经验,简述双腔支气管导管插管法与插管力学分析,及插管后导管正确位置的判定方法和相关问题。

  一、双腔支气管导管插管法与力学分析

  正确插管的前提是双腔支气管导管选择恰当。选择好合适的双腔管后,如何进行插管,不同医师有各自的插管经验,各型号双腔支气管导管插管均可按下述方法进行,供参考: 资料来源 :医 学 教 育网

  1,插管准备:

  1)双腔管的正确塑形:两侧腔中线平面呈冠状面,导管支气管部分在冠状平面往左(左侧管)或往右(右侧管)弯曲,主管相当于插管后的口咽位置(约外1/3处)略前曲,管芯和导管外壁涂少量石腊油。塑形的目的是便于插入气管和推进时易于到位。 资料来源 :医 学 教 育网

  2)左、右侧支气管吸痰管,分别在两吸痰管上作双腔管左、右侧深度标记。

  2,双腔管插管法及其力学分析:见下表:

*术前检查发现支气管不在正常位置,即气管、左、右侧支气管中线平面不在冠状面, 应适当调整使双腔管在进入支气管前两腔中线平面与其一致。

  随着纤支镜和插管镜在麻醉科的应用,其在引导双腔管插管中起到独到作用,使操作在可视下完成,但纤支镜引导插管易损坏镜体,应注意保护。WeissM等采用电视纤支镜引导双腔支气管导管插管,使插管全程导管前端位置均可显示在屏上,并在术中从非通气侧持续监测双腔管位置,取得良好效果.

  二、双腔管管端位置判定

  1,听诊法:

  听诊法是判定双腔管管端位置首要和必不可少的方法,但其准确率有限,Smith报道尽管通过仔细听诊确认双腔管已已正确到位,但纤支镜检查发现其错位率为48%,广州报道听诊法错位率为36.1-54.3%,我们大量的临床实践亦表明听诊法只能判定两肺是否分隔和支气管套囊是否阻塞上叶支气管口,不能排除过浅(部分小套囊在支气管口以外)和过深(导管支气管套囊以下部分超过上叶支气管口近侧缘)两种情况,过浅容易跳管,过深在体位变化和术者牵拉时易出现上叶通气不良,故仅听诊法不能判定导管的正确位置。

  2,吸痰管通畅实验:

  理论上讲,如果双腔管侧孔正对另一侧支气管口,则吸痰管在该侧导管腔内通过超过导管深度后会无阻力进入该侧支气管腔,基于此我们在临床上采用“吸痰管通畅实验”判断导管位置取得良好效果。具体做法:插管时偏深,在保证病人不缺氧前提下,听插管侧呼吸音,如上肺无呼吸音则缓慢退管至上叶呼吸音清晰,然后以标有对侧双腔管管腔深度标记的吸痰管通过,当吸痰管到达双腔管侧孔位置时再往前,如遇较大阻力则逐渐退双腔管,至吸痰管无阻力往前,表明双腔管侧孔正对另一侧支气管口。此法结合听诊法,将双腔管位置判定的准确率大大提高。但必须注意,吸痰管通过时用力要轻,遇有阻力不可强行通入,且不适用于导管选择太小和插管操作不当引起双腔管扭曲的情况。

  3,纤支镜定位:

  纤支镜下定位是最准确的双腔管位置判定方法。早在1986年Smith等已强调了纤支镜在双腔支气管导管插管定位中的重要性。镜体外径3.6和4.2mm的纤支镜可通过F35及以上型号所有双腔管管腔,外径5.6mm时不能通过所有双腔管管腔。双腔管插管后,由于目前采用的双腔管几乎均为进口,其设计并非针对国人,加上气管支气管的径线值变异较大,故应据选用的双腔管型号,针对病人具体情况决定最佳位置,以两肺有效分隔,不影响上肺通气和对侧肺通气,小套囊不易脱出为原则。我们选用左Sheridan导管和右Rusch导管,一般纤支镜见隆突平双腔管侧孔远缘与小套囊近缘中间位置,或略可见小套囊,(即小套囊近缘距隆突0-5mm),双腔管侧孔正对另一侧主支气管口,两侧可见上叶支气管开口。纤支镜定位时先从双腔管侧腔进入看通畅情况和隆突与导管的相对位置,并予以调整,再从主腔进入看上叶支气管口证实导管位置正确。定位以后如有体位改变或牵拉明显的情况,应再次定位。

  4,其他方法:

  4.1 气道阻力和气道压改度:导管深度不同主腔通气时参与通气的肺多少不同,其气道阻力、气道压有所不同,故可在小套囊少量充气后边主腔通气边退管,利用气道阻力和气道压的改变判断双腔管导管位置。

  4.2 据身高与双腔管插入深度回归方程判断:准确性差。Brodsky等分析101例成人患者用纤支镜证实左侧Malinchrodt双腔管正确到位时的置管深度与身高的回归关系为:男性cm=0.11x身高(cm)+10.53,女性cm=0.11x身高(cm)+10.94;广州得出管置管深度男性左cm=0.15x身高(cm)+4.87,男性右cm=0.20x身高(cm)-2.61,女左cm=0.13x身高(cm)+7.93,女右cm=0.18x身高(cm)-0.12,但相关系数(r)均不高(分别为0.68、0.71、0.56和0.80)。Dyer.R等统计130例病人插管深度和病人身高、体重关系后得出,按公式预计的插管深度与病人导管正确到位时的实际插管深度的相关系数为0.61,实际插管深度和身高的相关系数仅为0.51,而与病人体重不相关。我们的实践亦表明,按回归方程预测的插管深度偏差大,不宜单独用于管端定位,实际应用中仅供参考。

  4.3 肺顺应性监测法;当管端位置不良时,肺顺应性环将发生改变,监测肺顺应性可判断导管位置, 此法在插管后的呼吸管理中应用意义更大。

  4.4 气泡溢出法;双腔管插管后,单侧通气时,另一侧引入水封瓶,如有气泡溢出,提示肺隔离不完善。

  4.5 PETco2监测法;Shafieha等采用两台PETco2监测仪分别与双腔管两侧腔相连同步监测两侧肺PETco2,如一侧波形变小、高度变低,可提示该侧管端对位不良。此法在病人两侧肺的通气-灌流比率因生理或病理因素有明显差异时,不能对导管位置判定提供帮助

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