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老年患者术后谵妄   

2009-08-29 17:58:21|  分类: 老年麻醉 |  标签: |举报 |字号 订阅

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                         刘金虎    岳云
【摘要】谵妄是与意识障碍相连的广泛认知障碍,意识障碍是谵妄的基本特征。谵妄患者的临床表现有注意、记忆、定向、知觉障碍等。老年人术后发生谵亡的情况并不少见。术后谵妄是老年患者术后一种严重的并发症,如果认识不清且不能采取有效措施加以解决会延误诊治,可导致患者死亡。有多种因素可能与其发生有关,包括年龄,术前合并症,药物,术中管理等。针对相关因素的综合预防措施是老年患者术后谵妄的最重要防治策略,其目的是镇静、控制精神状态,改善睡眠。
【关键词】术后谵;老年;危险因素
“谵妄”一词由Hood于1870年首先命名,指的是一种急性可逆性意识障碍,常见于老年人。目前一般认为,谵妄是一种急性器质性脑综合症,是与意识障碍相联的广泛认知障碍。意识障碍是谵妄的基本特征,在意识障碍的基础上,谵妄患者呈现注意力、认知、精神运动、睡眠-觉醒周期及情感障碍。谵妄的特点是注意、记忆、定向、知觉、精神运动和睡眠障碍,临床过程呈流动性。手术后谵妄通常在术后5天内发生,急性发作,病情波动、注意力损害、思维混乱和意识其核心特征;其他表现如定向障碍、记忆损害、知觉紊乱、精神激动或迟滞、睡眠-沉醉周期紊乱也有助于诊断。王新德按发生时间将手术手谵妄分为二种;在手术后当时发生,可能与麻醉状态尚未清醒有关;另一种是在术后1D---5D内发生。
1  流行病学研究
谵妄的流行病学研究始于19世纪40年代,是早由Engel和Romano 进行。以后有不少学者进行过这方面的调查,但由于研究方法、患者选择及谵妄的标准等方面胡很大差异,因此结果各不相同。近年来,随着诊断标准的日起一致(如DSM-III-R,DSM-IV)结果的一致性较前明显提高。依据现有报道,不少全麻都看患者可发生术后谵妄,接受骨折修复术、肝或肺移植术的患者在术后,出现谵妄太太可高达50%谵妄患者常表现出躯体疾病或药物中毒的特点,临床上认识不清会延误诊治,严重者可至死亡。但在出院4年后谵妄与非谵妄患者的死亡率无统计学差异。有人认为综合医院65岁以上的患者中有(15--30)%发生谵妄,个别报道高达50%。Francis等认为,谵妄患者住院期间死亡率高于其他患者,但出院6个月后,两组患者间无统计学差异。并且指出,年龄大、病情重是预后差的标志,预示短期内死亡率高。一些研究认为。谵妄患者的死亡率高于其他患者,但由于未对年龄、病情严重程度等因素综合考虑,因此结论尚待进一步证实。马长松等报道老年人术后谵妄发生率16.3%,死亡人数占发病患者数的4.0%。
2  谵妄的临床表现
2、1  广泛的认知功能障碍
A、知觉障碍:病根表现为知觉的鉴别和整合能力下降,常见有错觉和幻觉。B、思维障碍:主要表现为结构解体及言语功能障碍。C、记忆障碍:记忆全过程中各个方面都可有障碍,瞬时记忆障碍为主。
2、2  注意力障碍
谵妄时,患者注意力难唤起,表情茫然,不能集中注意力,同时注意力保持、分配和转移也有障碍。
2、3  睡眠-觉醒周期障碍
由于时间定向力障碍,睡眠-觉醒周期失去其规律性,患者白天嗜睡,但这个问题可能出现异常活动。
2、4精神运动行为障碍
安静型谵妄患者活动少,活跃型谵高妹患者活动多,兴奋。
2、5情感障碍
患者在意识障碍的基础上,可出现恐惧,愤怒的情感反应。
3   谵妄的临床类型
根据患者的行为和警觉的不同,谵妄可分为两个临床亚型:A 活跃型:警觉和活动增强,对警觉增强和无上的的重复的精神运动性过度兴奋。B  安静型:警觉和活动减弱。表现为对反应性减退和孤僻的行为。有学者将谵妄分为争论型和间隔型。前者在术后24H风发生,后者发生在术后一至数日。
4  病程和预后
谵妄起病突然,一般从几小时到几天,病情是波动的。有不规则的间歇期,病态常有昼轻夜重的特点。谵妄的持续时间通常为一周,极少超过一个月。清醒期中,患者意识清晰,认知功能正常,可进行简短而正确的交谈。但很快又转为意思模糊状态。近来有学者使用简易精神状态检查量表mini-mental state examination,MMSE)对刚入院的谵妄患者进行研究,结果发现MMSE得分下谵妄的结局有关,MMSE分越低,预后越差。

-=-=-=- 以下内容由 笨蛋2009年03月31日 09:57pm 时添加 -=-=-=-
今天写打这些,有时间在接着打。

-=-=-=- 以下内容由 笨蛋2009年04月01日 06:33am 时添加 -=-=-=-
5  诊断及鉴别诊断
5.1   1968年,美国精神病协会(APA)出版了DSM-II,其中区分了急慢性脑综合征,但对这些术语还未有专门的标准。1980年,DSM-II诊断谵妄的专门标准,但未指出如何应用这些标准。1987年,DSMM-III-R出版,它与DSM-III相比有许多不同点,其中谵妄的核心症状由意识障碍换成了注意力及思维不集中。但1990年出版的DSM-IV和ICD-10仍然强调意识诊断意义。与ICD-10,DSM-IV不同,CCMD-3将谵妄编在了器质性意思障碍里,认为这种编排与谵妄的基本特征相符。对意思障碍的,DSM-IV是对环境认识清晰度降低,ICD-10T和CCMD-3则包括意识任何类型,众谵妄的定义看,DSM-IV的描述似更符合临床。
5.2  鉴别诊断
5.2.1  痴呆
痴呆和谵妄都是大脑机能不全的表现,都常发生于老年患者。一般来讲,老年痴呆伴谵妄有下述特点:A 往往无复杂、生动的幻觉。B 情感淡漠,伴阵发性、不协调的躁闹不安。
5.2.2  假性谵妄
指的是没有器质性损害,脑功能一过性失调,临床上可见谵妄的症状和体征,如注意力不集中、不协调的兴奋躁动及智认知障碍。但假性谵妄的患者出现认知功能障碍时往往有自相矛盾现象,并且脑电图也是正常的。

-=-=-=- 以下内容由 笨蛋2009年04月01日 10:35pm 时添加 -=-=-=-
6  发病因素
6.1  年龄
术后谵妄的发病率各方报道不一,但以老年人明显,马长松等报道为16.31%,也有报道37%。原因是老年患者机体适应能力明显降低,调节系统可靠性减小,对应激源敏感性增加,应激反应加强,异常兴奋性传导多,导致老年患者容易发生谵妄。
6.2  术前有合并疾患
术前有不同程度的以及血管及呼吸、泌尿、消化系统合并症。麻醉手术后,可导致以上系统损害加重,从而引起机体水、电解质、酸碱平衡紊乱及体内中间代谢产物蓄积和吸收引起脑机能障碍,导致术后谵妄的出现。
6.3  心理因素
心理素质差的患者,术前伴有不同程度的紧张焦虑,再加上治疗手段的伤害刺激,术后监护病房的特殊环境影响,对术后疾病愈合的悲观估计,这些往往又加重患者的心理伤害,致精神压力过大,睡眠-觉醒周期障碍,从而引发谵妄状态的出现。
6.4  应激反应
手术创伤大,时间长,患者的应激反应就重,中枢去甲肾上腺素活动增加,使中枢去甲肾上腺素-乙酰胆碱平衡失调、引起大脑异常兴奋,导致谵妄发生。
6.5  缺氧
患者围术期出现暂性全身性缺氧或由术后心脏血管疾病引起脑血液障碍时,均可导致脑组织缺氧,脑功能减退、代谢紊乱、引起定向力障碍、幻觉、烦躁等谵妄症状。
6.6  疼痛
术后疼痛是最常见的一种症状,是机体对伤害性刺激的反应。术后疼痛若得不到及时缓解会诱发患者产生癔病样的幻觉,导致出现谵妄。严重的术后疼痛作为术后谵妄的危险因素一直未得到足够重视。静息痛增加发生谵妄危险性增加的惟一疼痛类型,虽然运动和最大疼痛可造成剧烈的生理压力,但一天内患者经历静息痛的时间更多,静息痛更容易影响睡眠-唤醒周期和激素环境,因为谵妄往往伴随着睡眠-唤醒周期出现紊乱。
6.7  药物作用
与麻醉和手术有关的一些药物可引发谵妄,包括抗胆碱能药物如阿托品、东莨菪碱;吩噻嗪类药物如氯丙嗪、异丙嗪,阿片灯药物如吗啡、杜冷丁;静脉全麻药物如氯胺酮;抗生素灯药物导致谵妄的机制可能与影响患者中枢神经系统神经递质有关。
7  发病机制
7.1神经递相对缺乏可能是毫无怨言妄的主要致病基础,其以胆碱能系统尤为重要。不同症状可能是由于胆碱能通道不同部位受损所致。如记忆损害可能与前脑基底节部位胆碱能功能障碍有关,而意识障碍则与额叶皮质和脑干处的胆碱能功能有关。所以有些抗胆碱能作用的药物或引起谵妄。多巴胺功能亢进也可能是毫无怨言妄的一个病因,这可用多巴胺阻断剂如氟哌啶醇缓解谵妄的症状来解释。另据研究,脑脊液中五羟吲哚酸酸下参与在谵妄急性期明显高于非谵妄者,提示它也参与 形成谵妄。
7.2  细胞代谢学说
毒素如尿毒素、药物、乙醇等损害了脑细胞本身的代谢功能,使细胞相互交换信息的能力受损,或细胞从非皮质结构接受信息的能力有缺损。从而导致谵妄。
7.3  应激假说

Kral认为老年性谵妄是一种急性应激反应,是被血液中皮质类甾水平异常升高或由于丘脑下部对皮质灯甾醇作用的特异性增加所中介的。应激时老年人血中肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高,持续时间延长,这些年物质导致脑血流量咋回事,氧耗增加,从而导致谵妄的发生。
7.4   信息输入障碍假说
一定量的感觉刺激对于保持定向及对环境刺激的反应是必须的,如果感觉兴奋水平下降,则患者对超负荷的感觉过于敏感而导致认识解体。有学者认为对老年人进行感觉剥夺会引起谵妄。Cameron发现,在夜间发生谵妄的的患者,当白天让他呆在黑暗的房间时,亦可使之发生谵妄,这是由于记忆损害,使患者不得不依赖于连续不断的视觉信息输入,当其在黑暗中,这些信息消失时,则引起空间定向障碍,发生谵妄。

-=-=-=- 以下内容由 笨蛋2009年04月02日 05:33am 时添加 -=-=-=-
8 术后谵妄的处理
8.1  术后谵妄的预防
对择期手术的患者,在做好充分的术前准备.对于急诊手术的患者,要尽量缩短恶性刺激对机体所造成的心理和生理上的伤害时间。在麻醉和手术过程中,在病情认可的条件下,尽量不要用一些可引发谵妄的药物。在围术期尽可能维持患者呼吸循环的稳定,积极调整患者的水、电解质和酸碱平衡紊乱。麻醉恢复期尽量减少不良刺激,便清醒平顺。加强术后疼痛治疗,保证患者充分睡眠,重视术后患者心理护理,保持患者术后恢复期心理稳定。加强术后监测和治疗,避免术后并发症。注意改善病室环境,营造安静舒适氛围。
8.2  对出现谵妄症状的患者进行药物治疗是必要的,目的是镇静、控制精神状态、改善睡眠。但所用的药物的剂量应小于功能性精神障碍患者所用剂量。避免使用长效镇静剂和可能导致谵妄加重的药物。对于全身麻醉苏醒期患者出现的急性谵妄可用30MG--50MG的丙泊酚复合0.05--0.1MG芬太尼、氟哌利多合剂静注,再配以面罩吸氧,多可迅速控制。对于术后康复期处于监护室或病房的患者出现的谵妄,在控制感染
镇痛、吸氧和加强心理疏导的前提下,可使用制约哌啶醇间断静脉注射方式。
引至《国际麻醉学与复苏杂志》2009年2月第30卷第1期
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