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全麻快速诱导期肌松药选择再认识  

2009-08-29 18:18:24|  分类: 全身麻醉 |  标签: |举报 |字号 订阅

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来源:中华现代临床医学杂志 作者:吕晓明 古妙宁 2006-8-27

作者单位: 255300 广东广州,南方医科大学附属南方医院麻醉科

摘要: 全麻诱导期使用肌松药物可以使患者咽喉部肌肉很快松弛,短时间内即可进行气管插管,有利于缩短诱导时间,减少诱导期并发症的发生机会。传统上一般选择琥珀胆碱,但近年来随着一些新的肌松药和麻醉技术在临床上的使用,全麻诱导期肌松药的选择也趋于多样。1 快速诱导期肌松药的理想特性1。1 起效迅速 快速诱导期最大危险是......

全麻诱导期使用肌松药物可以使患者咽喉部肌肉很快松弛,短时间内即可进行气管插管,有利于缩短诱导时间,减少诱导期并发症的发生机会传统上般选择琥珀胆碱,但近年来随着一些新的肌松药和麻醉技术在临床上的使用,全麻诱导期肌松药的选择也趋于样。

  1  快速诱导期肌松药的理想特性

  1.1  起效迅速  快速诱导期最危险是在咽喉保护性反射被抑制的情况下可能产生反流误吸,尤其是饱胃、上消化道出血、消化道梗阻及分娩的患者易发生。因此,肌松药起效越快,快速诱导时间就越短,就可以尽早气管插管控制呼吸道,减少反流误吸的机会。

  1.2  容易拮抗或作用时间短  对于术未能预测的插管困难的患者,在使用快速诱导插管失败的情况下,就需要患者的肌松作用尽快消失,就需要应用容易拮抗或作用时间短的肌松药进行快速诱导插管。

  1.3  肌松作用强  肌松作用强才能提供良好的气管插管条件。

  1.4  不良反应及禁忌  无严重的不良反应及禁忌证。

  2  快速诱导期主要使用的肌松药

  2.1  琥珀胆碱(司可林,Succinylcholine, Scoline)  作一传统的去极化肌松药,具有起效迅速、作用时间短、肌松作用强、价格低廉等优点。但其不良反应和禁忌证较多,目前临床上已很少用于全麻肌松维持,但仍广泛用于全麻快速诱导气管插管。

  2.2  罗库溴铵(爱可松,Rocuronium)  近年来用于临床的一种甾体类中时效非去极化肌松药,具有起效快、不良反应少的优点。罗库溴铵在诱导剂量为0.6mg/kg静注(2倍的ED95量)时,起效时间约60~90s。紧急情况下,罗库溴铵剂量增至0.9~1.0mg/kg,45~60s内即可达到良好的气管插管条件,接近琥珀胆碱的起效时间。罗库溴铵除过敏反应和注射痛以外基本没有其他不良反应,无明显心血管反应和蓄积作用,在快速诱导插管中的作用越来越受到临床上重视。

  2.3  米库溴铵(美维松,Mivacurium)  短时效的非去极化肌松药,进入人体后可迅速被血浆胆碱酯酶分解,消除半衰期约为2min。3倍ED95(0.25mg/kg)剂量时气管内插管条件最好,90s内可做气管插管[1],时效维持15~20min。缺点是易引起组胺释放,可引起一过性低血压及面部红斑,减少用量及缓慢给药可减轻组胺释放。

  2.4  维库溴铵(Vecuronium)  是单季铵中时效甾类非去极化肌松药,快速诱导气管插管推荐剂量为2.5~3倍ED95量(0.10~0.12 mg/kg),可在2~3min内获得满意的气管插管条件,时效维持25~40min。此药起效时间较长,优点是无心血管不良反应,安全系较大,可适用于心肌缺血和心脏病患者。很多研究[2]认为维库溴铵预注法可缩短起效时间,使快速诱导插管时间提前到60~80s。但部分患者接受预注剂量后有吞咽困难、复视等现象,并需提防发生误吸的危险,这就限制了维库溴铵预注法的临床应用[3]。

  3  快速诱导期肌松药的选择原则

  3.1  一般情况良好、无插管困难的择期手术患者  此类患者术前都要常规禁食,反流误吸的几率很小,因此,这一类患者快速诱导期选择肌松药的原则应主要考虑药物的不良反应而非起效时间的长短。罗库溴铵剂量增至0.9~1.0mg/kg(3倍的ED95量)时,45~60s内即可达到良好的气管插管条件。Perry[4]经1606例样本的研究后认为从总体上来说,琥珀胆碱创造的插管条件要优于罗库溴铵,但是与异丙酚合用时两者创造的插管条件相似。两者插管的失败率没有显著性差异。维库溴铵预注法和米库溴铵也可用于这类患者。琥珀胆碱虽然起效迅速,但减少反流误吸发生几率的优势对此类患者没有明显的临床意义。而且,传统上使用琥珀胆碱行气管插管后再使用非去极化肌松药维持肌松,此时琥珀胆碱可以增强非去极化肌松药的作用,不利于麻醉中对肌松程度的控制。这可能是琥珀胆碱使突触后膜处于脱敏状态而使随后使用的非去极化肌松药阻滞作用得到强化,作用时间延长[3]。

  3.2  老年患者  由于年龄的原因,老年人全身脏器呈退行性改变,心肺脑等组织的储备能力降低,麻醉过程中容易出现血流动力学不稳定和机体组织氧供需失衡,对围术期并发症发生率和死亡率都有很大影响。因此,应避免选择对血流动力学和组织氧供需平衡影响较大的肌松药。琥珀胆碱可对心脏毒蕈碱胆碱能受体产生拟乙酰胆碱作用,产生窦性心动过缓、结性心律甚至窦性停搏,使老年人产生严重的心率失常[5]。而且,近几年的研究发现,琥珀胆碱对老年人组织氧供需平衡也有很大的影响[6,7],可以明显增加脑氧耗量,容易导致脑氧供需失衡。非去极化肌松药则没有这种现象。罗库溴铵和维库溴铵都没有心血管反应和组胺释放,对老年人血流动力学影响很小。老年患者对罗库溴铵和维库溴铵的血浆清除率降低,可使肌松维持时间延长[8~10],但也有学者认为其药物消除半衰期及恢复指数并没有明显变化[11]。阿曲库铵(Atracurium)虽然不依赖肝肾清除,肌松维持时间基本不受影响[12],但其起效时间长,约3~4min,老年患者起效时间进一步延长,不适宜用于快速诱导插管。因此,老年患者快速诱导期应首选罗库溴铵等非去极化肌松药。

  3.3  小儿患者  小儿的药代动力学和药效学特点与成年人有所不同。新生儿和婴儿突触前乙酰胆碱的储备较少,故对外界刺激的反应难以持久。因此,婴儿所需的肌松药血药浓度较低。然而,随着婴儿的发育,这种敏感性迅速降低,儿童期对肌松药的敏感性与成人基本相同。肌松药分子是极性分子,只分布在细胞外间隙。新生儿和婴儿细胞外间隙较大,但1岁以后细胞外间隙显著缩小。按每公斤体重相同剂量给予非去极化肌松药,新生儿和婴儿所产生的血药浓度小于儿童和成年人,这就抵消了他们对肌松药的高敏感性[13]。一般说来,小儿按每公斤体重所需剂量与成年人相仿,但起效时间略短,持续时间略长。Rosenberg和Gronert[14]报道琥珀胆碱与氟烷合用可导致婴幼儿心衰,特别是患有肌营养不良的患儿,而且这种肌营养不良有时非常隐匿[15]。因此,小儿患者应尽量避免使用琥珀胆碱、罗库溴铵等非去极化肌松药是较好的选择。

  3.4  急诊饱胃患者  这种患者因胃内容物较多,全麻快速诱导期出现反流误吸的几率大大增加。琥珀胆碱起效时间虽短,但也存在着胃内压增加的不良反应,能否有效减少反流误吸的发生目前尚存争议。而且大剂量的罗库溴铵(3倍的ED95量)起效时间已接近琥珀胆碱,因此急诊饱胃患者完全可以使用大剂量的罗库溴铵代替琥珀胆碱进行快速诱导。

  3.5   插管困难的患者  术前有明确的困难气道指征者,保留自主呼吸的清醒气管插管无疑是首选。但对于可疑插管困难的患者,传统上认为琥珀胆碱作用时间短(约5min),插管失败患者可在3~5min内恢复一定程度的自主呼吸,安全性较高,因而列为首选。但随着喉罩等特殊通气管在临床上的使用,患者如果短时间内不能恢复自主呼吸仍可使用喉罩保证有效的通气,这就使琥珀胆碱作用时间短的优势大打折扣。而且Hayes[16]经实验发现即使插管前预给纯氧深呼吸4次,给琥珀胆碱5min后仍有11%的患者SpO2降至90%以下,因此即使琥珀胆碱作用时间短,插管困难时仍应注意患者SpO2的变化。

  3.6  剖宫产全麻患者  剖宫产全麻患者传统上使用硫贲妥钠和琥珀胆碱做快速诱导气管插管。琥珀胆碱脂溶性低,且可被胆碱酯酶迅速水解,极少向胎儿移行,新生儿娩出后很少出现呼吸抑制。罗库溴铵虽然是一种中时效的肌松药,但水溶性高,胎盘转移率极低。Abouleish[17]研究发现,胎儿脐静脉血中罗库溴铵含量仅为母体静脉血中含量的16%,其主要代谢产物去乙酰罗库溴铵在脐动静脉血中含量低于可检测水平,胎儿娩出后1min和5min的Apgar评分以及血气分析等指标皆正常,因此罗库溴铵用于剖宫产全麻患者对母体和胎儿都是安全的。罗库溴铵可能是替代琥珀胆碱用于剖宫产全麻插管较理想的肌松药[18]。

  4  结语与展望

  综上所述,虽然传统上琥珀胆碱是快速诱导气管插管时肌松药的首选,但随着一些新的非去极化肌松药(如罗库溴铵、米库溴铵等)以及喉罩等特殊通气管在临床上的使用,琥珀胆碱在临床上的优势显得越来越小,而其较多的不良反应进一步引起了人们的重视。因此可以预见,今后全麻快速诱导期肌松药的选择主要考虑药物的不良反应,而非药物的起效时间与作用时间的长短;非去极化肌松药罗库溴铵起效快、不良反应少,可能替代琥珀胆碱成为全麻快速诱导期肌松药的首选。

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