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yanghonggang163的博客

 
 
 

日志

 
 
 
 

【帕金森病患者手术的麻醉处理】  

2009-08-29 19:34:31|  分类: 【帕金森病患者手 |  标签: |举报 |字号 订阅

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?1997年国家“九五”攻关项目:有关PD流行病学调查结果显示,55岁以上国内PD患病率为1.02%
?随着我国人口的老龄化,需要接受手术的帕金森患者越来越多。国内有关PD患者手术麻醉的专题报道很少
?如何合理选用麻醉及麻醉药物,确保患者麻醉安全,使PD患者顺利度过围术期是我们麻醉医生面临的严峻挑战
帕金森病(Parkinson disease,PD)又名震
  颤麻痹(paraly—sis agitans,shakingpalsy)
 发病机制
  帕金森病是以黑质纹状体通路为主的变性疾病。
?多巴胺为纹状体抑制性神经递质,而乙酰胆碱的作用则相反,即属纹状体的兴奋性神经递质。正常情况二者在纹状体中起主导作用并处于动态平衡。
?帕金森病是由于多巴胺递质的丧失,对纹状体失去抑制作用,乙酰胆碱兴奋性相对增强,使这一对神经递质处于失衡状态
 临床表现
?运动迟缓
?震颤
?肌强直
症状严重者
﹡ 限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛
﹡ 自主神经功能障碍— 呼吸道分泌物增        多
﹡ 体位性低血压
临床治疗帕金森病的药物至今发展到第四代
?第一代:抗胆碱能药和金刚烷胺
?第二代:左旋多巴类
?第三代:多巴胺受体的激动剂和增强剂
?第四代:单胺氧化酶B(MAO—B)抑制剂及儿茶酚胺氧位甲基转移酶(COMT)抑制剂
  第二、三、四代药对麻醉有一定影响
一、术前评估
?患者的病情及术前所用的抗PD药物有一定的了解
?常合并其他重要脏器病变,术前除了详细询问病史、体格检查、术前检查外,还需注意患者呼吸系统、心血管系统及自主神经系统等的功能改变
  其中呼吸、循环系统病变较为常见
?咽部肌肉功能障碍、吞咽困难及呼吸肌强直和不随意运动造成的呼吸器官损伤等。肺功能检查常可发现异常流速一容量圈。
?术前应常规进行x线、肺功能及血气分析检查
?术后呼吸系统并发症 — 吸入性肺炎是导致患者死亡的最常见原因
?其他潜在的并发症包括拔管后的喉痉挛及术后呼吸衰竭等
心血管系统变化  高血压、心律失常、低血容量及继发性水肿、常见 — 体位性低血压
  发生的主要原因
(1)交感神经末梢去甲肾上腺素能神经元的丢失                          
(2)药物的作用如L—DOPA,主要通过类似于a一甲基一DOPA的中枢机制引起或加重低血压;多巴胺受体激动剂如溴隐亭、麦角乙脲可通过外周血管扩张作用引起低血压
另外有多个系统的功能改变,如胃肠道功      能紊乱,也可能是药物副作用引起的,造成患者体重下降,营养缺乏。
﹡PD患者还常伴有流涎、尿频、排尿困难、心血管病变及体温调节障碍、糖代谢异常等
﹡脂溢性皮炎也是帕金森病的一个典型特征
二、麻醉处理
  1.麻醉方法选择
  根据患者病情及手术需要合理选择麻醉方法
?局麻显然要优于全麻 — 不需要使用许多掩盖震颤的全麻药物和神经肌肉阻断药,减少因药物间可能存在的相互作用而加重患者病情的可能
?局麻术后恶心呕吐很少发生,可很快恢复口服用药
?必须用全麻,应注意合理选用麻醉药物,术后可经胃管给予L—D0PA
?全麻复合硬膜外麻醉应用于胸腹部及以下部位手术是不错的选择
  ⑴ 二者可取长补短,减少术中全麻药物的用量
  ⑵ 降低药物带来的不良反应尽可能的缩短抗PD药物的停用时间
  使患者能够较平稳的渡过围术期
2.麻醉药物的选择
?吸入麻醉药对脑内多巴胺浓度的影响复杂,临床浓度的吸入麻醉药可抑制突触再摄取多巴胺,从而增加其细胞外浓度
  — Mantz等通过动物实验研究表明,挥发性麻醉药可影响自发性和去极化诱导的DA释放,安氟醚还可以提高天门冬氨酸(NMDA)受体介导的DA释放
?服用L—DOPA或单胺氧化酶抑制剂( Is)的患者,应避免吸入氟烷,因其可增加心脏对儿茶酚胺的敏感性,诱发心律失常
?安氟醚可能导致脑电图出现爆发性抑制,产生惊厥性棘波,也可导致面颈部、四肢肌肉强直性或阵挛性抽搐,→加重帕金森的临床症状
?异氟醚和七氟醚很少引发心律失常,但应注意患者因低血容量、去甲肾上腺素衰竭、自主功能紊乱和合用其他药物引起的低血压
?服用溴麦角环肽或培高利特的患者,易引起血管过度扩张而进一步加剧低血压
?长期接触三氯乙烯还有诱发PD的可能
— 有动物实验证实:硫喷妥钠可减少纹状体DA的释放
?氯胺酮在理论上因其可以增强交感神经反应性而应禁忌用于PD患者
— Fukuda等对28例异丙酚麻醉下行立体定向手术的PD患者进行的回顾性调查发现,术后运动情况和ADL评分均有明显的改善
— 有报道异丙酚有消除震颤和诱发自发性异常肢体运动如癫痫样活动的双重作用
?咪唑安定和依托咪酯是PD患者较理想的静脉麻醉药
?目前尚没有有关非去极化肌松药加重PD患者症状的报道
   — 有研究认为中枢烟碱受体(nAchRs)对改善神经变性疾病的认知功能有一定作用,而a一4一B一2nAchRs及a一7nAchRs激动剂可能对PD有治疗作用
?阿屈库铵及顺一阿屈库铵的代谢产物N一甲基罂粟碱可激动a一4一p一2nAchRs
   — 泮库溴铵和维库溴铵是烟碱受体拮抗剂
    因此认为阿屈库铵更适合于PD患者的麻醉
?司可林可能会引起PD患者高血钾,其临床应用必须注意
小剂量吗啡可减轻患者的运动障碍,而大剂量可使患者运动不能,认为吗啡可调整基底神经节DA的输出,减轻L—D0PA引起的运动障碍
?芬太尼可引发肌肉强直,其临床应用需注意。有报道称阿芬太尼可引起肌张力障碍
?度冷丁禁用于服用司来吉兰治疗的PD患者麻醉中。二者合用可发生谵妄、肌肉强直和高热,最终导致死亡
3.麻醉应注意的问题
  麻醉中一定要密切观察患者生命体征变化
?PD患者术中可能会出现一些短暂的病理反射,如牵张反射、踝阵挛、巴宾斯基反射和去大脑强直
?术后常易产生意识错乱和幻觉
?应用芬太尼后可出现肌肉强直
?局麻和全麻后常见寒战症状
  这些症状都应与PD的症状区分开
?PD患者术后易发生吸入性肺炎及术后呼吸衰竭
  — Tomioka等 报道1例PD患者行脑室腹腔分流术后第6天,因支气管痰液阻塞而致呼吸停止
?拔管后喉痉挛也常发生,因此拔管前后应彻底清理呼吸道,动作要轻柔,最好在有一定镇静深度下拔管
?术后应尽快恢复服用抗PD药物
麻醉中避免使用诱发和加重PD症状的药物

?抗多巴胺能作用:噻嗪系、丁酰苯类(氯丙嗪、氟哌利多)和胃复安
      术后止吐 — 欧贝或格拉司琼等
?麻黄碱间接促进多巴胺的释放;利血平能阻止多巴胺能神经末梢囊泡对多巴胺的储存 — 术中避免用麻黄碱和利血平调整血压
?MAOl— A可阻断酪胺在消化道的降解,引发全麻患者酪胺危象(高血压、心律失常、恶性高热)
病例报告
 例1  女性,64岁,诊为子宫内膜癌,择期行子宫内膜癌根治术
      患帕金森病l0年,多年来坚持服用左旋多巴、安坦等药物,肌震颤、肌强直控制满意,四肢肌力较差,活动无力。术前病人一般情况稍差,精神欠佳,神志淡漠。实验室检查均无特殊,心电图示窦性心律不齐。
麻醉处理  
     术前2 h病人服用抗帕金森病药物1次。麻醉选择T12 ~ L1、L3~L4 两点法行连续硬膜外麻醉。入室血压125/80 mmHg,心率80次/min 经上点给2% 利多卡因4 rnl作试验剂量,5 min后出现麻醉平面,血压降至l10/70 mmHg,加快输液速度,同时追加2%利多卡因6 ml,5 min后血压进一步降至90/55 mmHg,心率为85次/min,给麻黄碱l0mg静滴,血压快速升至140/90mmHg,心率120次/min
手术历时3.5 h,整个过程中血压、心率多次出现较大波动。术中未出现肌颤、肌强直,呼吸平稳,回病房后按时服药,帕金森病震颤未复发。
     ﹡左旋多巴只有l%进入中枢,产生治疗作用,其余在外周变成多巴胺,作用于外周,使心脏应激性增高,周围血管活力改变和排钠增多,血容量减少,致使机体对拟交感胺类药物、手术麻醉对循环的影响敏感化,易致血压紊乱、心律失常。
例2  男性, 78岁,诊断:右腹股沟斜疝。
  患帕金森病8年,坚持服用美多巴、安坦药物,肌震颤控制满意。糖尿病多年,胰岛素控制血糖,术前3天平稳在7.2~10mmol / L,术前神志清。
      心电图示:Ⅱ、Ⅲ、avF导联异常Q波。
麻醉处理
﹡ 术前停服抗帕金森病药物2天
﹡ 选择全身麻醉
﹡ 麻醉诱导:咪唑安定2mg、芬太尼0.2mg、 维库溴胺2mg  喉罩置入
﹡ 麻醉维持:异丙酚400mg+瑞芬太尼1mg
病人入手术室时上肌轻微震颤。手术结束后麻醉复苏过程患者肌体震颤明显,回病房口服美多巴后症状得以改善。
    ﹡ 停药可导致震颤重现或加重
讨论问题
    麻醉前是否停用抗帕金森药物?
麻醉管理对PD患者安全渡过围术期至关重要,目前显然没有固定的麻醉用药模式能够满足PD患者的麻醉需要。许多PD手术的麻醉处理都是建立在个案报道的基础上,缺乏随机对照研究,因而有其局限性。
    另外PD患者大都是老年人,并发其他疾病且复合应用多种药物,这对我们麻醉工作提出了更高的要求。应根据患者及手术的具体情况,选用合理的个体化麻醉方案。

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