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【抗凝血药物和椎管内阻滞】  

2009-08-29 21:07:24|  分类: 【抗凝血药物和椎 |  标签: |举报 |字号 订阅

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*硬膜外腔静脉丛丰富,穿刺出血率为2%-6%,产科可高达10%,但血肿形成的发病率很低。

*如果发生血肿,脊髓将被压迫而出现缺血性损伤,导致截瘫,后果严重。

*截瘫的预后取决于早期诊断,在八小时以内及时减压,预防转好。因此,如何早期诊断运动功能障碍尤其重要,多数为非特异性。最有效的检查为MRI,但CT或脊椎X线造影、肌电图也有助予诊断。

一. 硬膜外血肿和椎管内阻滞

应用抗凝药治疗的病人越来越多,遇到应用抗凝药物病人选用硬膜外阻滞,其危险性应如何认识和理解?

*硬膜外自发性血肿的发生率约为1:100万。硬膜外阻滞后的血肿发生率为1:15万;腰麻后的血肿发生率为1:22万。

在34个系列资料估计,硬膜外阻滞后血肿发生率为1:19万。

*前瞻性研究1.8万例椎管内阻滞(包括正在进行抗凝治疗),有3例发生血肿。

*ASA数据库中,硬膜外血肿是脊髓损伤最常见原因。

*抗凝药物与血肿关系:1906~1994年期间61例血肿中,有30例与抗凝药物治疗,特别静脉肝素有关。1966~1995年51例血肿中,25例与抗凝药物治疗,特别静脉肝素有关。

*椎管内阻滞技术操作与硬膜外血肿也有关。多次重复穿刺、置管,连续阻滞较单次阻滞高,拔出导管后血肿占60%~70%。

二. 硬膜外血肿与口服抗凝药

1. 双香豆素类(如华法令),显著延长凝血酶元时间,口服后2-7天才出现作用,停药后可维持2-5天。

*一般观念是华法令治疗后应避免椎管内阻滞。

*但在950例血管手术病人,行1000次硬膜外阻滞,术前均用华法令治疗,术中用肝素,术后48h拔硬膜外导管时凝血酶原时间延长,但未发生硬膜外血肿,尽管如此,有必要提高警惕,有报道33例硬膜外血肿有7例用华法令(穿刺困难,合用肝素)

2. 硬膜外血肿与抗血小板药物

最常用阿司匹林,非甾体类抗炎药等。阿司匹林抗血小板作用主要是抑制环氧酶,阻碍花生四烯酸衍变为血栓素A2(TXA2),阻碍血小板凝集为不可逆性,停药后要5-7天消失。非甾体抗炎药物作用与阿司匹林相同,停药作用持续1-3天。

*在1013例椎管内阻滞,39%正在用抗血小板药,11%正在用多种抗凝药,均无血肿发生。

*924例前瞻性研究,共作1000次椎管内阻滞,386例正在用抗血小板药物,其中包括22例术前用肝素,36例凝血功能检查异常,穿刺过程中20%发生创伤性出血,但无血肿发生。

*在3000例产科硬膜外,其中1422例正在用小剂量阿司匹林,亦无血肿发生。尽管对服用抗血小板药物病人行椎管内阻滞危险性很小,若合并其它药如肝素必须提高警惕。

3. 硬膜外血肿和溶栓药物

尿激酶,链激酶等均使纤溶酶原化为纤溶酶,降解血栓中的纤维蛋白,溶解血栓,有报告硬膜外阻滞后立即用溶栓药,可发生硬膜外血肿,溶解已经形成的血凝块,十分危险。

4. 硬膜外血肿与肝素主要对抗凝血酶,iv立即有抗凝作用,皮下注射2h起作用,半衰期平均为60min。临床主要用于血栓栓塞性疾病和防止血栓形成。

*小剂量肝素(<2000iu)iv可有效预防高危骨科病人血栓形成,对止,凝血无明显影响。较早期研究认为椎管内麻醉和全身肝素化合用危险性很高。

*509例椎管内阻滞后行iv肝素治疗,8例发生血肿。但未报告肝素的用量及监测措施。

*最近9234例硬膜外阻滞系列研究,3例血肿中的2例与用肝素有关。

*在ASA数据库中,21例脊髓损伤中的13例系正在使用肝素病人,尽管如此,大量临床实践证明,只要严格按照肝素化指南操作和进行必要监测,椎管内阻滞和全身肝素化联合仍较为安全。

*Bacon回顾了912例外周血管手术病人,在硬膜外阻滞后全身肝素化维持最低有效浓度,无并发症发生。

*Rao回顾了3164例连硬和847例腰麻,行血管手术,麻醉后1h开始肝素化,保持部分凝血活酶时间为正常值2倍,无血肿发生。

*此种联合在心脏手术病人已有数千例,未见血肿病例报告,但目前尚不能对比就危险性程度得出结论,尚待研究。

5. 硬膜外血肿与低分子肝素

分子量4000-5000,(肝素15000)皮下注射,生物利用度90%(肝素30%)半衰期2-6h。

*联合椎管内和全身低分子肝素化技术,Berpguist等欧洲1987-1992在9,000多例临床研究无血肿发生;在100多万例病人应用中只报道了1例血肿。

*1993-1997.12,美国报道了30多例硬膜外血肿与低分子肝素有关。美国FDA指出,大多数血肿发生老年,女性骨科病人,且是在椎管内阻滞前开始用药。其中 16例还应用其它抗凝药。

*1997年Tryba和Wedel比较欧洲和美国结果,各自的硬膜外血肿发生率欧洲1:225万;美国1:14万;澳大利亚至1999.8共发生5例。主要原因美国用低分子肝素30mgBid,其它国家20-40mgqd。1998年美国也规定低分子肝素40mg每日一次方案。

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