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术中知晓预防和脑功能监测专家共识  

2010-06-19 21:19:23|  分类: 术中知晓预防和脑 |  标签: |举报 |字号 订阅

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吴新民、于布为、叶铁虎、张炳熙、佘守章、王焱林、岳 云(执笔)

根据ASA 的最新调查,病人对麻醉最为担心的问题为:失去记忆、术中知晓、术后疼痛、
术后恶心呕吐和死亡等。而ASA 最新提出的麻醉目标为:避免术中知晓、维持理想的血流动
力学、最佳的麻醉恢复质量、避免术后认知功能障碍以及避免围术期死亡。由此可见,预防
术中知晓不仅仅是个医学问题,也是一个值得重视的社会问题。

一、术中知晓的定义和基本概念
术中知晓(intraoperative awareness):确切地说应该称之为全身麻醉下的手术中知
晓。在本共识中,术中知晓被定义为:全麻下的病人在手术过程中出现了有意识(conscious)
的状态,并且在术后可以回忆(recall)起术中发生的与手术相关联的事件。
意识被定义为病人能够在他所处的环境下处理外界信息的一种状态。麻醉科医生判断病
人的意识是否存在,通常是观察病人对各类刺激是否有目的的反应。例如,对指令反应的睁
眼和对疼痛刺激的体动。但是,如果使用了肌肉松弛药,则病人的这种有目的的反应将很难
被观察到。
记忆可以分类为外显记忆(explicit memory)和内隐记忆(implicit memory)。本共识中,
知晓定义为回忆,因此,本共识中的术中知晓只限定为外显记忆,而不包括内隐记忆;也不
包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所发生的事件。术中做梦也不认为是术中知晓。
回忆指病人能够提取(retrieve)他(她)所存贮的记忆。通常在全麻期间发生的事情或
事件由病人自己主动回想和报告,或经医生用规定的调查用语提示后引出。术中知晓存在假
阳性和假阴性的可能。研究表明,脊柱侧弯矫形手术的病人,对术中唤醒试验的知晓率仅为
16.7%左右。确定一个病人是否发生了术中知晓,除听取病人的陈述外,还需要与参与该病
人麻醉和手术的医生核实;并需一个由若干专家组成的小组来鉴别知晓或可疑知晓。
外显记忆指病人能够回忆起全麻期间所发生的事情或事件。
内隐记忆指病人并不能够回忆起全麻期间所发生的事情或事件,但某些术中发生的特定
事件能够导致病人术后在操作 (performance) 能力或行为(behavior)方面发生变化。
术中知晓严格上讲应包括外显和内隐记忆。但是,判断术中有无内隐记忆的发生,除非
病人术后表现出明显的精神心理方面的障碍外,只能用词干补笔等心理学的专门测试方法,
才能够分析和鉴别出来。因此,本共识对术中知晓的定义并不包括内隐记忆。
术后调查术中知晓的用语,当前在国际上通用为5 句话:
(1) What is the last thing you remembered before you went to sleep?
(在入睡前你所记得的最后一件事是什么?)
(2) What is the first thing you remembered when you woke up?
(在醒来时你所记得的第一件事是什么?)
(3) Can you remember anything between these two periods?
(在这两者间你还记得什么?)
(4) Did you dream during your operation?
(在手术中你做过梦吗?)
(5) What was the worst thing about your operation?
(有关这次手术,你感觉最差的是什么?)

调查用语的不同,会导致调查结果出现差异。另外,如果知晓对病人没有造成影响,病
人也可能不会主动报告。术中知晓的记忆可能延迟,只有1/3 的知晓病例是在出PACU 前确
定的;另有约1/3 的知晓病例是在术后1~2 周才报告的。

推荐意见1:术后调查术中知晓的用语应使用国际上通用的5 句话。有关术中知晓的调
查时机应包括术后第一天和一周左右的2 个时间点。(A 级)

二、术中知晓的发生率及潜在危害
术中知晓的发生率:国外近年的报道在0.1%~0.2%,高危人群(心脏手术、产科手术、
急诊手术和休克患者手术等)可高达1%以上。国内单中心、小样本的报道高达1.5%~2.0%。
一项待发表的多中心、大样本的国内术中知晓的调查显示,术中知晓的发生率为0.4%,可
疑知晓为0.4%,另有3.2%的病人术中有做梦的情况。

推荐意见2:术中知晓的发生率虽然只有0.1%~0.4%,但是基于每年巨大的全麻手术量,
特别是对于高危人群,术中知晓发生的实际数量应该引起麻醉科医师高度重视。(A 级)。

发生术中知晓可引起严重的情感和精神(心理)健康问题,据报道可高达30%~50%术
中知晓病人出现创伤性应激后紊乱(Post-Traumatic Stress Disorder,PTSD),其表现为
心理和行为异常,睡眠障碍,焦虑多梦以及精神失常,其症状可持续数月或数年。
术中知晓所造成的严重精神/医学法律问题,近年已发展成为一个社会问题。ASA1999
年和2006 年已结案的索赔医疗纠纷(ASA closed claims)中,术中知晓的投诉占1.9%(1999
年为79/4183 例,2006 年为129/6811 例)。

推荐意见3:应重视术中知晓引起的严重情感和精神(心理)健康问题(PTSD)。(C 级)

三、术中知晓的发生机理和可能危险因素
全麻下为什么会发生术中知晓,原因还不十分清楚。在ASA 已结案的索赔医疗纠纷中,
大多数发生术中知晓的病例并没有麻醉偏浅的征象。
下述可能导致术中知晓的危险因素,部分来自研究结果和个案报告,部分属于专家的经
验判断:
1、病史和麻醉史
有知晓发生史
大量服用或滥用药物(阿片类药、苯二氮卓类药、可卡因)
慢性疼痛病人用大剂量阿片药史
认定或已知有困难气道
ASA4-5 级
血流动力学储备受限
2、手术
心脏手术
剖宫产术
创伤手术
急症手术
3、麻醉管理
麻醉维持期使用肌松药
肌松期间减少麻醉药剂量
全凭静脉麻醉
N2O-阿片麻醉

推荐意见4: 虽然导致术中知晓的危险因素还没有最终确定,但是高危病人知晓的发
生率较普通病人增加5~10 倍,即从0.1%~0.4%增加至1%。(A 级)

四、 减少术中知晓发生的策略
1、术前判断
在术前访视病人时,应判断手术病人术中可能发生知晓的危险性。依据上述术中知晓的
可能危险因素,可从病史和麻醉史、外科手术、麻醉管理三个方面进行分析判断。如果病人
有发生知晓的危险因素:(1)告之病人术中有发生知晓的可能性;(2)预防性地使用苯二氮
卓类药;(3)用多种方法监测麻醉深度以减少术中知晓的发生。

推荐意见5:建议麻醉科医生在实施全身麻醉前要评价每一个病人发生知晓的危险程
度。术前告之病人,特别是具有发生知晓高危因素的病人,术中有发生知晓的危险性。(C
级)

推荐意见6:麻醉前预防性使用苯二氮卓类药能够减少病人术中知晓的发生率,但是苯
二氮卓类药的使用可能导致苏醒延迟。(B 级)

2、 术中麻醉管理
(1)检查设备,减少失误;
(2)预防性地使用苯二氮卓类药,包括术前和浅麻醉时应用;
(3)术中有知晓危险时,如发生气管插管困难时,应追加镇静催眠药;
(4)单纯血液动力学数据不是麻醉深度是否满意的指标;
(5)肌松药可掩盖对麻醉深度的判定;
(6)监测呼气末麻醉药浓度,维持>0.7MAC;
(7)提倡用脑功能监测设备监测麻醉(镇静)深度,如脑电双频谱(BIS)监测仪,以
确保麻醉中BIS 值<60。

推荐意见7:应采取有效措施避免术中可能出现知晓的各种情况。

推荐意见8:目前没有100%敏感性和特异性的预防知晓的监测仪;根据文献证实,能够
减少术中知晓发生率的脑功能监测仪,目前只有监护仪(B 级)。但是仍缺少大样本前瞻性
随机研究证实。

推荐意见9:呼气末麻醉药浓度>0.7MAC 与BIS<60 在减少术中知晓方面没有差别。(B
级)

由于对术中知晓的发生机理尚未完全清楚,故认为预防知晓只需简单加深麻醉就能够解
决的观点显然是片面的。另一方面,病人亦无必要去承受过深的麻醉。麻醉过深会带来术中
安全问题和导致其他并发症。一些文献已证实,术中BIS<45(深麻醉)的术后一年死亡率
明显增加。因此,采用脑功能监测仪监测麻醉(镇静)深度,不仅要预防术中知晓,也要避
免过度抑制。
近年发展起来的众多监测麻醉深度的神经电生理指标,如脑电功率谱、脑电双频谱指数
(BIS)、听觉诱发电位(AEP)、脑电非线性动力学分析参数、熵(Entropy)、脑功能状态指
数(CSI)等,尽管还不是理想的麻醉深度的监测指标,但至少可以作为麻醉镇静深度或大
脑功能状态的客观指标。不过要验证一个神经电生理监测指标预防知晓是否有效,尚需通过
前瞻性、多中心、大样本、随机研究来验证(由于术中知晓的发生率较低,可能需要上万的
样本量)。

3 、术后处理
术后处理包括分析病人的知晓报告,向质控部门报告,为病人提供适当的术后随访和相
应治疗。

附件1 推荐方案的级别分级
推荐级别
A 资料来自多项随机临床试验
B 资料来自单个随机临床试验或非随机临床试

C 资料来自专家共识、个案分析或治疗常规
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