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《OSA患者围术期管理的专家共识》  

2010-06-19 21:21:55|  分类: 《OSA患者围术期 |  标签: |举报 |字号 订阅

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吴新民(执笔) 张炳熙(执笔)于布为 薛张纲 叶铁虎 王俊科 邓小明

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)系指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻。由于此类患者围术期潜在有发生上呼吸道梗阻的危险,且多伴有高血压或心脏病,故不论所施行的手术是否与矫正OSA有关,该类患者应列为麻醉的高危患者。因此,为降低发生不良结局的可能性,提高OSA患者的围术期管理质量,特提出OSA患者麻醉和围术期管理的专家共识。
一、OSA的发病率
美国OSA 的发病率约为5%?25%。我国尚缺乏大样本的流行病学资料,但根据已有数据估算,OSA 的发病率约为4%。随着中国人口老龄化和肥胖化程度的不断提高,其发病率会大幅增加。不幸的是,约有80%~95%的OSA 患者在手术前并没有能够被诊断出来。因此,麻醉科医师必须掌握OSA 的诊断标准。(见本共识第三部分:OSA 的诊断标准)
二、OSA 的病理生理
成人的上呼吸道是咽腔,其前壁和侧壁没有骨性组织支撑,仅靠咽腔壁上的肌肉张力保持其开放。睡眠时由于肌肉松弛,舌后坠,可不同程度地使咽腔变窄。如果咽腔显著变窄,则吸气时因气流迅速通过悬雍垂、舌根和会厌,而产生鼾声和低通气状态(经口、鼻气流少于清醒时的50%以上并持续10s 以上时)。当咽腔壁肌肉完全失去张力时,咽腔塌陷,由于舌完全后坠,形成上呼吸道完全梗阻,出现虽用力通气、但无气流通过、无声音的窒息状态。
窒息时间如超过10s,就将引起低氧、高碳酸血症。低氧和高碳酸血症会触发用力通气和气道负压进一步增加,并导致患者睡眠减浅,脑电呈现爆发性抑制,出现肢体活动、翻身、憋醒,咽部肌肉张力增加、咽腔部分开放、伴有鼾声。患者气道开放后缓解了低氧血症和高碳酸血症,复又进入深睡状态。
睡眠结构的紊乱和反复发生的憋醒可造成中枢神经系统的损害及自主神经系统功能紊乱,造成深睡不足,白天困倦嗜睡,晨起头痛,记忆力减退,个性和认知改变。睡眠时反复出现不同程度的低氧血症和高碳酸血症,可引起肺动脉高压、肺心病、高血压(晨起高血压、晚上临睡前血压较低,单纯的抗高血压药物疗效差,血压波动大)、心绞痛、心律失常、甚至夜间猝死。窒息时呼吸道负压增加,可引起轻度负压性肺水肿。缺氧刺激促红细胞生成素增高,可产生红细胞增多症,使血液粘滞性增高,促发或加重血栓形成。
三、OSA 的诊断标准
睡眠过程中,在有通气努力的情况下,如呼吸气流停止10s/次以上,每小时发作5 次以上,或呼吸气流较正常下降50%并伴有脉搏血氧饱和度(SpO2)下降超过4%,即可诊断为OSA。目前多以多导睡眠图(PSG)的结果作为诊断OSA 的金标准。
睡眠时鼾声(超过60 分贝)大、门外便可闻及,睡眠时常出现体动、憋醒,并有人观察到其睡眠时出现呼吸停止,晨起头痛,白天困倦,在安静环境中极易睡着,可能患有高血压,便可确定诊断为OSA。打鼾和缺氧为最突出的临床表现。
OSA 需要与中枢型睡眠呼吸暂停、甲状腺功能低下、肢端肥大症等疾病鉴别。
有助于诊断OSA 的临床症状和体征见表1、2 和3。
四、OSA 患者的术前准备
1、对OSA 的严重性和其围术期风险的评估
麻醉科医师应当与外科医师合作,在术前对疑似OSA 的患者进行详细的评估,包括:病史回顾、与患者或家属了解患者睡眠情况、体格检查等,必要时应进行睡眠监测。应根据临床印象(夜间打鼾、频繁体动、多次憋醒、白天嗜睡)和睡眠研究确定存在OSA 的严重程度、致病原因、手术部位、创伤程度和术后镇痛等情况,来确定其围术期风险性,制定详细的麻醉、监测和术后镇痛方案。重度OSA 患者接受需要全身麻醉的胸、腹腔手术以及气道手术时,术后均需要有效镇痛,使围术期风险显著增加,对此应明确告知患者、家属及手术医师。
2、困难气道的评估
OSA 患者围术期的最主要危险是不能确保呼吸道通畅,麻醉诱导后插管困难、通气困难,甚至不能维持有效通气;或拔管后立即出现呼吸道部分或完全梗阻,术后给予镇痛药和/或镇静药后呼吸停止,导致缺氧、脑缺氧性损害,甚至死亡。
70%~90%的OSA 患者体形肥胖(BMI>30),且可伴有上呼吸道解剖结构异常,给气管插管操作带来很大困难。全麻诱导及给予肌松药后可使肌张力下降,上呼吸道塌陷,导致声门暴露非常困难,使气道管理的困难程度进一步加剧。对此必须有充分的认识。麻醉医师在麻醉前需对OSA 患者气道进行全面细致地评估,了解有无困难气道;有无颜面部畸形,如小下颌畸形、下颌后缩畸形、舌骨位置异常等;有无上呼吸道解剖异常,如口咽腔狭小、扁桃体腺样体肥大、舌体肥大等,并注意结合Mallampati 试验、直接或间接喉镜检查、影像学检查等结果综合判断。
从严格意义上讲,对所有OSA 患者,均应将其视为困难气道患者。对拟行气管插管全身麻醉的患者,应精心设计气道处理方案,了解双侧鼻腔的通畅情况,并准备好相应的气道管理器具(经鼻异型气管导管、纤维支气管镜、喉罩、特殊气管插管设备、紧急气管切开装置等)。术前会诊时应做好充分地解释,让患者理解和配合可能要在清醒镇静状态下完成气管内插管。
3、重要脏器功能评估
OSA 患者病情越重,心、脑、肾等重要脏器的损害越大,麻醉手术的潜在危险也越大。应注意对心血管系统(合并高血压、心律失常及冠心病等)、呼吸系统(肺功能检查、屏气试验等)和肾脏功能等认真进行评估,同时进行相应的治疗,使受损器官达到最佳功能状态。
对重度OSA 患者,应考虑于术前即开始睡眠时经鼻罩持续气道正压(CPAP)辅助呼吸,也可以考虑在患者可耐受下术前使用下颌前移矫正器、口腔矫治器或减轻体重。对CPAP 反应不佳的患者,可考虑睡眠时使用经鼻罩无创正压通气(NIPPV)或双水平正压通气(BIPAP)。通常经三个月的CPAP 或NIPPV 治疗,就能够缓解OSA 导致的心血管功能紊乱和代谢异常。
4、术前用药
OSA 患者对各类中枢抑制药均较敏感,使用镇静剂或麻醉性镇痛药后有发生呼吸暂停、上呼吸道阻塞、过度镇静等危险,故术前应慎用,通常静注东莨菪硷0.3mg 或长托宁0.5mg即可。应用镇静剂时应在已做好气管插管准备后,给予小剂量(如咪达唑仑每次静注1mg)且需密切监测SpO2 和通气状态。
5、麻醉监测设备
术前必须准备好完成困难插管的各种设备,备好CPAP 呼吸机、麻醉机、具有监测呼气末二氧化碳分压、脉搏血氧饱和度、血压和心电的监测仪,同时还应备有血气监测仪和转运呼吸机。
五、OSA 患者的麻醉
镇静催眠药、麻醉性镇痛药和肌肉松弛药均能够加重上呼吸道梗阻,甚至引起呼吸暂停。另外这些药物能抑制低氧和高碳酸血症诱发的通气反应,从而加重OSA,抑制OSA 患者对窒息的唤醒能力,使患者可能遭受生命危险。
(一)监测方法
1、呼吸功能
诱导过程、术中、拔管过程和术后早期均须持续监测SpO2,确保氧合正常。气管插管后须持续监测PetCO2,以确保导管在气管内并通气正常。
2、循环功能
围术期应持续监测心电图,及时诊断和处理心肌缺血。全身麻醉下施行复杂手术,应行有创动脉压监测。
(二)麻醉方法
1、OSA 患者行非OSA 相关的矫治术
与全身麻醉相比,区域阻滞(包括局部浸润、外周神经阻滞或椎管内阻滞)如镇痛效果佳,则可避免术中和术后使用镇静药和镇痛药或降低其用量,易于保持呼吸道通畅,增加患者的安全性。如可满足手术需要,应列为首选。使用区域阻滞时,如需合并给予镇静药,应严密监测患者的通气和氧合状态。区域阻滞复合深度镇静对OSA 患者带来的危险远高于气管内插管全身麻醉,对此必须有足够的认识。对于手术创伤大、操作复杂、出血多、伴有大量体液丢失及转移的手术以及对患者呼吸、循环功能影响大的手术(如心、胸和神经外科手术),仍以选择气管内插管全身麻醉为宜。
2、OSA 患者行颚咽成形手术(UPPP)
应首选气管内插管全身麻醉。
(三)气管插管技术
OSA 患者均应考虑存在困难气道。关于困难气道的处理请参阅困难气道处理专家意见。
1、清醒经鼻插管
清醒镇静下经鼻腔气管插管为OSA 患者首选的方法。完善的表面麻醉(鼻腔、口咽和气管内表面麻醉)是顺利施行经鼻腔气管插管的关键。应选择患者感觉通气较好一侧的鼻腔施行此操作,如两侧通气相同则以左侧为首选。所用导管应使用管径较细﹑质地较软的经鼻异型导管。适时的伸屈颈部,旋转导管使导管斜面朝向咽后壁有利于其通过鼻道及减少组织损伤。导管通过后鼻孔后,嘱患者闭口用鼻深呼吸,根据导管内的气流声,分次推进以接近声门,当气流声最大时,表明导管口已对准声门口,随即在吸气期顺势将导管送入气管内。气管导管进入气管内的重要标志是患者呛咳,此时应立即推注丙泊酚使患者意识消失,连接麻醉机的呼吸回路和呼气末CO2 监测,如有肺泡平台压力波形出现,即可肯定气管导管位置在气管内,然后方可根据手术需要使用非去极化肌肉松弛药。
遇经鼻气管插管困难时,应尽早使用纤维光导喉镜或气管镜引导。为减轻患者的紧张和恐惧心理,常辅用适当的镇静剂。但此类患者对镇静药比较敏感,用量一定要控制,提倡咪达唑仑0.5~1mg 分次给药,保持清醒镇静水平,同时可辅助适量芬太尼1μg/kg。如患者使用镇静药后出现缺氧、挣扎、牙关紧闭,应立即给予丙泊酚、非去极化肌肉松弛药控制患者,同时使用视可尼喉镜或喉罩,尽快建立人工通气道,必要时应及时行快速气管造口(切开)术。切忌犹豫不决、抱侥幸心理等待患者苏醒。
2、快速诱导经口插管
对行非OSA 矫正手术、且无通气困难和插管困难的OSA 患者,可行快速诱导经口插管,必要时配合使用先进的辅助插管设备,以确保患者麻醉诱导过程中的安全和舒适。
3、快速诱导经鼻插管
在有条件且技术熟练的单位,对于行OSA 矫正术,确保无通气困难的OSA 患者,在借助纤维支气管镜下可进行快速诱导经鼻气管内插管,以保证患者麻醉诱导过程中更安全和舒适。
(四)麻醉管理
1、麻醉药物
全身麻醉时可选用起效迅速、作用时间短的强效吸入麻醉药如七氟烷、地氟醚,静脉麻醉药丙泊酚和麻醉性镇痛药瑞芬太尼,辅助中作用时间非去极化肌肉松弛药维持麻醉。手术结束时,要确保患者及时清醒,各项反射恢复正常。
2、呼吸道管理
麻醉中的呼吸管理非常重要。深度镇静需要确保呼吸道通畅,潮气量满意。OSA 患者行OSA 矫正术时可选择钢丝加强气管导管,但需注意开口器可能挤压气管导管,头部的移位也可能导致气管导管扭曲、移位。特别是气管导管出鼻孔处极易打折梗阻,表现为气道压明显升高,须及时与术者沟通,调整导管位置,共同管理好气道。手术中应持续监测呼气末二氧化碳分压。
OSA 患者矫正术后,因麻醉药的残留作用、口腔内的分泌物、创面渗出、出血和水肿,导致拔管后发生气道阻塞的危险性很高,尤其是鼻部手术后局部包裹的患者,更应注意。
拔管时(无论是在手术室、PACU 或ICU)以采用头高位为宜,患者应该定向力完全恢复、对指令有反应(不可将患者不自主的活动如反射性地抓气管内导管、突然要坐起等误认为患者已完全意识恢复),呛咳和吞咽反射恢复和神经肌肉传导功能完全恢复(T4/T1>0.9、抬头实验>5s、VT>8ml/kg、最大吸气峰压>-25cmH2O 和PetCO2<45mmHg)。对于OSA 矫正术患者,在拔管前还必须吸尽咽喉部的分泌物和残留血,且确保手术野无活动性出血。
拔管时应准备好合适的口咽或鼻咽通气道,并做好面罩通气的准备。如果不能确定患者在拔管后是否能良好地通气且对重新插管没有把握时,应预先放置气管插管引导导管再行拔管。如拔管早期患者自主呼吸欠佳,可考虑采用CPAP 通气以确保上呼吸道开放,逐步降低吸入氧气浓度直至过渡到吸入空气维持。对此类患者,均应常规做好再次气管插管的准备。
3、循环管理
咽喉部的刺激和手术对交感神经系统影响最大,极易引起血压升高、心率增快及各种心律失常,术前高血压患者更为明显。气管内插管和咽喉部手术过程中,须保证足够的麻醉深度,必要时给予压宁定或尼卡地平、艾司洛尔等药控制血压和心率。瑞芬太尼能够有效控制手术创伤诱发的交感兴奋,有利于麻醉和术中血压和心率的平稳。但停止使用瑞芬太尼时,须及时给予患者有效镇痛,以防止麻醉恢复期患者躁动、血压升高和心率增快。
六、术后管理
手术应激和术后疼痛将影响睡眠节律。术后早期快速动眼睡眠期减少,随后代偿性增加,并可持续数日,使得OSA 患者更易出现气道梗阻和致命性呼吸暂停,尤其是OSA 矫正术患者术后早期术野水肿。术后管理应包括有效镇痛、维持氧合正常、注意患者体位和必要的监测。
(一)术后保留气管内导管患者
应根据患者OSA 的严重程度、BMI、麻醉诱导时面罩通气和气管插管的难易程度、手术时间和种类及手术结束时患者的恢复等来决定患者术后是否需要带管进行一段时间的机械通气。
凡重症OSA 患者,或轻中度OSA 患者但具有明显困难气道表现、接受咽颚成型术或联合正颌外科手术以及手术过程不顺利的患者,术后可能出血或发生气道梗阻的患者,均需保留气管内导管,直至患者完全清醒,并确保没有活动性出血、大量分泌物和上呼吸道水肿等情况下,在侧卧位、半坐位或其他非仰卧位下拔管,拔管后若有可能,应保持半直立体位。
1、镇静镇痛
保留气管内导管患者,可给予足量的镇痛镇静药物,持续静注咪达唑仑0.05mg/(kg.h),舒芬太尼0.1μg/(kg.h),以缓解气管内导管的刺激,保证患者的舒适。但在拔除气管内导管前,应停用镇静药物使患者意识完全恢复,镇痛药物剂量也应减小至术后镇痛的最低有效剂量。
2、呼吸管理
多数保留气管内导管的患者,均可通过自主呼吸来维持通气和氧合正常,但前提是气管内导管能保证呼吸道通畅,防止呼吸道梗阻和返流误吸。重症OSA 患者术后在给予充分镇静镇痛后,往往会出现不同程度的呼吸抑制,需机械辅助呼吸,才能够防止缺氧和二氧化碳潴留。当患者完全清醒、且可满足拔出气管内导管的各项条件时,应及时拔管。拔管后密切观察30min,如患者无明显不适及低氧血症(呼吸室内空气SpO2≥93%),即可在吸氧和监测脉搏血氧饱和度下送返普通病房。如患者接受PCA 镇痛治疗,必须在病房应继续监测心电图、无创血压及脉搏血氧饱和度。
应注意在术后第三天或第四天,患者可能会再现术前病态睡眠模式,出现“快速动眼”睡眠期反跳,再现呼吸抑制,须及时处理。
3、循环管理
术后应对患者的血压及心率进行严格地控制,将收缩压控制在不高于140mmHg,心率不超过100 次/min 的水平。
(二)术后早期拔除气管内导管患者
1、术后镇痛
OSA 患者使用阿片类药物后发生上呼吸道阻塞和呼吸抑制的危险性很大,镇静药物(苯二氮卓类、巴比妥类)与阿片类药物的联合使用更会使呼吸抑制和气道梗阻的风险增加。故如有可能,应在切口周围注射长效局部麻醉药止痛,并推荐首选非甾体类抗炎药镇痛,必要时再复合给予少量的阿片类镇痛药。采用外周神经阻滞镇痛和患者硬膜外自控镇痛是OSA 患者术后镇痛的理想方法。患者自控静脉镇痛或患者硬膜外自控镇痛给予背景量持续输注需十分慎重或完全不用。凡接受术后自控镇痛的OSA 患者,均需要进行严密监测打鼾、镇静水平、呼吸频率和SpO2 等。
2、呼吸管理
术前曾使用CPAP 或NIPPV 者,或重症OSA 患者(即使术前没有使用CPAP 或NIPPV),如果拔管后出现呼吸道梗阻或频发低氧血症,应该经鼻给予CPAP 或NIPAP。重症OSA 患者均应接受氧疗,直至吸空气时能够维持满意的SpO2。
3、体位
患者回病房后应改为侧卧位或半坐位,尽可能避免仰卧位,以利于改善患者潮气量,减轻拔管后舌后坠的程度。
4、监测
OSA 患者拔管后在PACU 平均应停留3h 以上。大多数严重并发症发生于术后2h 内,如果拔管后出现呼吸道梗阻或低氧血症,在PACU 至少应持续监测到最后一个上述不良事件发生后7h 时。对术后返回病房的患者应常规进行24h 时监测,包括心电图、SpO2 和无创血压等,直到吸空气睡眠时SpO2 持续高于90%。

附表1. OSA 的诊断参考
1.  临床症状和体征提示OSA 可能
1)  上气道狭窄因素
  a.肥胖,BMI >30kg/m2(儿童大于同年龄或性别的95%)
  b.颈粗短,颈围43cm(男性)或41cm(女性)
  c.影响气道的头面部异常,小颌或下颌后缩,解剖性鼻堵塞,咽腔狭窄
  d.扁桃体肥大Ⅱ度或以上
  e.儿童腺样体肥大,甚至出现腺样体面容
2)  睡眠中有气道梗阻史(存在下述2 个或2 个以上因素),如果患者独自生活或没有旁人观察睡眠,仅需下述1 个因素
  a.中重度鼾声(门外可闻及)
  b.睡眠中阻塞性呼吸暂停,窒息和屏气
  c.夜间睡眠中呼吸节律紊乱
  d.睡眠中频繁惊醒
  e.睡眠中间歇性出声——打鼾(或父母报告儿童睡眠时呼吸困难)
3)  白天嗜睡(存在如下一个或更多因素)
  a.尽管“睡眠”充足,仍频繁嗜睡或乏力,有时晨起头痛
  b.尽管“睡眠”充足,但在无刺激的环境中很容易入睡(如看电
视、阅读、骑自行车或驾车)
  c.父母或老师指出患儿白天困倦,注意力不集中,易激惹,易疲倦
  d.常规清醒时间患儿唤醒困难
  e.患儿在就诊过程中可能睡着
2.  睡眠研究结果
  注: BMI:体重指数
  

表2. 国内2002 年杭州会议睡眠实验室标准
OSA   AHI  最低
严重    血氧
程度    饱和度(%)
无  0?5  
轻度
OSA  5?20  ≥85
中度
OSA  21?40  65?84
重度OSA  >41  <65

注: AHI(呼吸暂停-低通气指数:睡眠中平均每小时呼吸暂停+低通
气数)。
表3. 国外儿童睡眠实验室标准
OSA  儿童
严重程度  AHI
无  0
轻度OSA  1?5
中度OSA  6?10
重度OSA  >10
注:参考美国麻醉医师学会OSA 患者围术期管理指南(2005)
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